在哮喘过度诊断边缘明确哮喘诊断 ---肺功能测定在哮喘诊断中的作用

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董亮  吴金香1 杨檬檬1

山东大学齐鲁医院呼吸科 250012

    上世纪70年代起，研究人员统计发现，北美国家哮喘的发病率一直呈现上升趋势。为何发达国家新发哮喘发病率越来越高的原因尚不清楚。是否由于人们对哮喘的认知提高后存在哮喘的过度诊断的现象而产生哮喘发病率逐渐上升的假象。一项对加拿大成人哮喘是否存在过度诊断的研究发现，研究人员随机抽取540例在社区诊断为哮喘的患者，并对这些患者进行至少4次的随访检测患者肺功能变化情况，最终证实有高达30%被过度诊断。

    目前大多数学者认为，患者哮喘的诊断一旦确诊便不可能改变。但是目前尚无验证或除外哮喘诊断的一个较为统一的方法（验证医师对患者哮喘诊断是否正确）。尤其是如果患者已经规律应用抗哮喘治疗药物后，想再进一步明确患者哮喘诊断的难度更大。如果患者已经应用吸入性激素，即使激素应用时间小于3月，患者的症状及气流受限的情况均会存在明显改善，甚至其再行支气管激发试验的话结果可为正常。对于无哮喘或者症状良好控制的哮喘患者，应用吸入性皮质激素后，患者的支气管激发试验和（或）支气管舒张试验均可呈现阴性结果。此外，即使是未用吸入性皮质激素，患者进行肺功能测定时若有轻微的症状或气道炎症也会对肺功能结果产生影响。

    由于哮喘过度诊断可以造成患者不必要的痛苦并导致不必要的医疗花费。因此，寻找一项更为准确的哮喘诊断方法具有重要的意义。理想的哮喘诊断策略要求诊断的敏感性高，特异性好，同时患者随访或者检查次数少，减少患者医疗成本。并能降低患者的花费。由于尚无一项诊断策略可达上述要求，我们希冀通过研究寻找一种确诊哮喘的方法，并验证患者因素是否也对哮喘诊断存在一定的影响。

    一项在加拿大全国范围内的研究，随机选取2005年12月至2007年12月两年间的540例哮喘患者作为研究对象。研究发现上述540例研究对象中，有499例完成了本研究。其中，三例患者因肺功能FEV1小于60%预计值而无法进行支气管激发试验，而未能对其进行分类。346例（70%）最终确诊为哮喘，150例（30%）最终除外哮喘诊断。

    尽管大多数规律应用抗哮喘治疗药物的患者在未停药时即可确诊哮喘，但仍有约10%的患者在继续应用抗哮喘治疗药物时无法明确哮喘诊断。这一组的患者中，有1/3的人群在减药后一次支气管激发试验最终确诊为哮喘。虽然上述人群仅占常规应用抗哮喘治疗药物的患者的很小一部分，我们认为仍有必要强调对那些阴性结果的人群应逐渐减少抗哮喘治疗药物剂量，并重复几次支气管激发试验，以最终明确或除外哮喘诊断。

   该研究研究发现FEV1较低的患者（≤80%预计值）的患者早期即可容易确诊为哮喘。这是由于，这类人群相对气道反应性更高。FEV1基线水平较低的患者，应用乙酰基胆碱后很容易就能达到支气管激发试验阳性的标准。此外，肺功能较低的患者其气道内炎症反应一般较高，患者气道敏感性也就较高。

    本研究还发现年轻的患者往往较早即可明确哮喘诊断。气道反应性与年龄不存在相关性。这可能是由于年龄越长一般罹患哮喘时间越久，或者暴露于空气污染或烟尘的时间越久。由于随年龄增长患者肺部结构发生变化，含气空腔扩大，气道顺应性降低，气道内径变窄气道反应性增强。但是Cuttitta研究发现，他们比较发病时间长短相同的年轻与老年哮喘患者肺功能情况，发现两者在气道反应性等方面无明显差异。研究发现，相较年轻患者，年老的患者一般多常规应用吸入性糖皮质激素治疗，这就解释为何年长患者确诊哮喘往往较晚。此外，研究发现，年长患者一般对β受体激动剂的反应性降低，这也就解释为何年长患者容易出现支气管激发试验阴性结果。吸烟为患者出现气道高反应性的一个重要原因。最新研究发现虽然多因素分析认为无统计学意义，但吸烟相较非吸烟患者其往往可以早期明确哮喘诊断。但由于实验中吸烟者一般多为年轻患者且其呼吸道症状往往较为明显，故而不能评价上述几种因素是否会对研究结果产生一定的影响。

    后续观察研究发现，一般女性患者气道反应性较男性患者强，这可能与女性气道内径低于男性或者女性对于香烟等比男性敏感有关。最新的研究发现如果考虑吸烟及肺功能基线等原因，性别因素与患者早期明确哮喘诊断明显相关性。

    总之，最新研究发现＞90%的先前被诊断为哮喘的患者，即使已经规律应用抗哮喘药物治疗，及时不经过相应的抗哮喘药物的洗脱期，我们仍能通过上述试验的方法明确患者哮喘诊断。