浅谈基层哮喘诊治的常见误区

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刘春涛

四川大学华西医院呼吸内科（四川成都610041）

    基层医疗卫生机构是防治包括哮喘在内的慢性呼吸道疾病的主战场，但基层医院的诊治水平参差不齐，基层医生的能力亟待提高。在与基层医生的接触和接诊来自基层的哮喘患者中，感觉到基层医生对哮喘指南和诊治进展尚不够了解，对规范化诊治技术尚不够熟悉，因而在医疗行为中存在各种误区。

    误区一：对哮喘定义理解不够

    根据2014全球哮喘防治创议（GINA）指南，哮喘是一种异质性疾病，通常以慢性气道炎症为特征，其定义包含随时间不断变化的呼吸道症状病史，例如喘息、气短、胸闷和咳嗽，同时具有可变性呼气气流受限。指南特别强调哮喘是一种异质性疾病，强调哮喘症状和气流受限的可变性。

    举个例子。患者男性，51岁，高级工程师，无吸烟史。主诉胸闷气紧半年，逐渐加重，稍动即累，严重时可闻及喘鸣，无明显咳嗽咳痰。在当地医院诊断为“哮喘”，沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗3个月症状略减轻。患者至我院，经辅助检查：肺功能示重度阻塞性通气功能障碍，大气道重度阻塞，舒张试验阴性；胸部CT示双肺过度充气，余无特殊异常。考虑大气道阻塞，安排颈部CT示甲状腺不均匀长大，延伸入胸腔，气管明显受压。遂手术切除甲状腺，术后病理示慢性纤维性甲状腺炎（木样甲状腺炎）。

    该患者在当地医院误诊为哮喘，很大原因在于医生对哮喘的本质没有正确把握。哮喘具有慢性持续性、反复发作性、可变性、与昼夜及季节有关的节律性，要注意不是所有的喘息都是哮喘、不是所有的哮喘都有喘息、随时随地的喘往往不是哮喘。

   可变性气流受限对哮喘具有诊断价值：① 要有明确的气流受限存在：第1秒用力呼气容积（FEV1）/用力肺活量（FVC） 降低，正常时FEV1/ FVC成人＞0.75 ~0.80 ，儿童＞0.90。② 明确的肺功能变化幅度大于正常人：变异性越大，过度变异发生次数越多，诊断越明确。③ 显著的支气管舒张可逆性：成人FEV1＞12 %以上，且FEV1增加绝对值＞200 ml；儿童FEV1＞12 %以上。④ 1~2周内每日测2次呼气流量峰值（PEF），PEF日间变异率过大。

    误区二：辅助检查选择不当

    要正确选择辅助检查，正确理解相关诊断的临床意义：肺功能检查（肺通气功能检测、支气管舒张试验或激发试验、PEF变异率测定）有助于确诊支气管哮喘，也是评估哮喘控制程度的重要依据之一；痰液中嗜酸性粒细胞计数以及呼出气一氧化氮检测用于评估与哮喘相关的气道炎症，可作为气道炎症的无创性标志物，有助于选择针对性的哮喘治疗方案；变应原皮试或血清特异性IgE测定可证实哮喘患者的变态反应状态，帮助了解导致个体发生和加重哮喘的危险因素，也可帮助筛选出适合特异性免疫治疗的患者。

    如何选择肺功能检查项目呢？对于FEV1≥70%预计值的患者，选择支气管激发试验，用于评估气道反应性；如果患者通气功能下降，选择支气管舒张试验，用于评估气流受限可逆性；患者通气功能正常或不正常，均可检测PEF日内变异率，用于诊断监测。常见错误包括：患者通气功能正常选择支气管舒张试验，容易得出假阴性结果；患者通气功能严重下降选择支气管激发试验，会有诱发哮喘加重的风险。

    误区三：解读辅助检查结果不准确

    支气管高反应性就一定是哮喘吗？支气管激发试验，当FEV1较基础值下降≥20%时，为激发试验阳性，即气道高反应性（AHR）。AHR是哮喘的基本病理生理特征，无AHR通常可以排除哮喘。轻度AHR可见于上呼吸道感染、过敏性鼻炎、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等，因此不能以支气管激发试验作为诊断哮喘的唯一标准。

    支气管舒张试验阴性就一定能排除哮喘吗？支气管舒张试验阳性的判断标准为FEV1增加≥12% 且FEV1增加绝对值≥200 ml。Kesten S等在一项以287例哮喘和108例COPD为样本研究支气管舒张试验是否能区别哮喘和COPD的临床试验中发现：大约有30%的哮喘患者具有固定的气道阻塞。Mannino等研究也发现：以使用支气管舒张剂后FEV1改善15%作为阈值，对哮喘的诊断敏感性仅为44%，与COPD鉴别的特异性仅为72%；增加阈值到20%，特异性增加到84%，但敏感性大大降低。因此，以支气管舒张试验阴性来排除哮喘并不可靠。

    以下病例是诊断为哮喘还是COPD？患者男性，46岁。反复喘息、气急7年。既往长期服用泼尼松、氨茶碱，逐渐出现皮肤痤疮、股骨头坏死，有高血压、糖尿病。2009年以来坚持使用沙美特罗替卡松粉吸入剂50/500 μg治疗，长期口服多索茶碱、孟鲁司特钠，近半年联合噻托溴铵粉吸入剂。症状有好转，仍反复发作，每年住院2~3次。多次门诊随访FEV1在30%~50%之间，支气管舒张试验阴性，血清总IgE 1200 IU/ml，特异性IgE对多种过敏原阳性。患者具有典型哮喘病史（40岁前发病），以发作性喘息为主，变异率大，有间歇期，虽然气道可逆性试验阴性，但应诊断哮喘。

    误区四：哮喘都是过敏性？

    IgE介导过敏反应、Ⅰ型T辅助细胞（Th1）/Ⅱ型T辅助细胞（Th2）免疫偏移学说只能部分解释哮喘的发病机制。成人哮喘大约只有50%属于过敏性哮喘，没有变应原检测不能诊断过敏性哮喘。

    避免变应原接触部分有效，过度的隔离措施严重影响患者生活质量。脱敏治疗（变应原特异性治疗）、抗IgE治疗通常在正规药物治疗之后选择，且只对部分哮喘患者有效。

    误区五：忽略容易与哮喘混淆的疾病

    有些疾病疑似哮喘或与哮喘共存，鉴别诊断时需注意，比如COPD、支气管扩张、支气管炎、上气道阻塞病变、变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）、变应性肉芽肿性血管炎（CSS）、心脏病变等。

     举个例子。患者男性，69岁。主诉咳嗽、气紧半年，夜间加重，不能平卧。无吸烟史，无高血压、糖尿病病史。辅助检查胸部CT未见异常，肺功能示中度通气功能障碍、支气管舒张试验阳性。初步诊断为支气管哮喘，布地奈德福莫特罗、噻托溴铵吸入，孟鲁司特钠口服，症状有所缓解，仍有夜间咳嗽、胸闷。复诊行心脏彩超示全心长大，射血分数（EF）43%，B型钠尿肽（BNP）5200 ng/L。经扩血管、利尿治疗后，症状明显缓解。最终诊断为扩张型心脏病。

     误区六 低估哮喘严重程度、高估哮喘控制水平

    哮喘控制的感知和实际水平存在巨大差距，患者和医生普遍存在高估哮喘控制水平的情况。低估哮喘病情的原因在于，医生未能全面地了解患者病史，比如根据单一指标忽略综合评估、根据主管症状忽略客观指标、重视当前控制忽略未来风险、注重哮喘诊断忽略共病因素。哮喘控制是一个综合评估，需要采用复合指标。有多种量表可以帮助快速评估哮喘控制水平，如哮喘控制简易测试（ACT）。

误区七 不坚持哮喘规范化原则

    吸入性糖皮质激素（ICS）是现代哮喘治疗的核心。ICS+长效β2受体激动剂（LABA）是中重度哮喘或单用ICS未能控制哮喘的最佳治疗选择，部分患者对ICS+长效抗胆碱能药物（LAMA）反应较好。联合治疗是在ICS基础上加用其他药物。药物的种类和组合应考虑病情严重程度、患者治疗预期、患者支付能力、当地可获得资源。

    有些基层医疗机构的治疗存在一些误区，比如过度使用支气管舒张剂，忽略抗炎治疗；过度采用口服药物，忽略吸入疗法；过度使用茶碱，忽略短效β2受体激动剂（SABA）等一线支气管舒张剂；滥用抗菌药、祛痰药；全身、静脉雾化地塞米松；有些患者过度迷信中医中药、秘方偏方。

    误区八 不遵循阶梯治疗原则

     很多医生不能把握准确哮喘升级和降级治疗的时机。应在哮喘的长期管理中使用按控制水平的分级，这种分级方法更容易被临床医生掌握，有助于取得更好的哮喘控制。而病情严重程度的分级，主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断，在临床研究中更有其应用价值，严重程度应同时考虑病情的严重程度以及对当前治疗的反应。基于以上考虑，GINA不推荐以严重程度作为调整治疗的唯一依据。

    误区九 重视升级治疗忽略降级治疗

    基层医生常常忽略降级治疗，对降级治疗的时机、方法不熟悉，有畏惧情绪。降级治疗是为了找到维持哮喘控制的最低有效剂量，使花费最少，不良反应最小；同时激励患者继续进行规律的控制性治疗，告知患者只要坚持每天用药，就有可能减少控制性药物的剂量。

    降级治疗的一般原则如下。当哮喘维持控制3个月，肺功能达到平台期，通常能够成功地降级治疗而不会导致哮喘失去控制。若存在急性发作的危险因素，例如SABA用量每月＞1支（200喷/支）、依从性或吸入技术差、FEV1﹤60%预计值、吸烟或暴露于变应原、痰或血嗜酸粒细胞高、存在合并症（鼻窦炎、肥胖）或有重大心理或社会经济问题，或存在固定性气流受限等，一般不推荐降级治疗；确需降级也应在严密的监督和管理下进行。降级治疗的方法因人而异，需要考虑到患者当前的治疗级别、危险因素和个人喜好。迄今关于降级治疗的最佳时机、顺序和幅度，临床证据非常缺乏。

    误区十 重治疗轻管理

    建立和患者的伙伴关系是哮喘长期管理的重要内容，包括哮喘教育，参与目标制定，训练自我监测，对哮喘控制、治疗和技能的定期复查，强调医务人员、患者和患者家庭的伙伴关系。其中，患者教育是伙伴关系的核心内容，让患者掌握药物吸入装置及使用方法等哮喘相关知识和技能非常重要。哮喘患者教育有多种形式，而临床医生在接诊病人时多花几分钟时机多说几句话，最容易为患者所接受，是最基本也是效价比最好的教育方式。