左眼视力下降伴肺肝多发结节（2016年第一期，第四部分更新，最新）

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   病例编号：2016 01

   本期坛主：第四军医大学附属西京医院呼吸与危重症医学科 周英 住院医师  宋立强 副主任医师

   病例提供：第四军医大学附属西京医院呼吸与危重症医学科 周英 住院医师  宋立强 副主任医师

病历摘要（第一部分）

   一般情况：患者，男，34岁，籍贯为陕西省渭南市，在南方做铁路野外勘测工作。

   主诉：左眼视力进行性下降1月，加重伴胸痛3周于2013-03-06入院。

   现病史：患者于2013-02-03无明显诱因出现左眼视力下降，伴胀痛，于2013-02-10左眼视力丧失，伴左侧胸痛、干咳，无咯血，无发热、盗汗，无胸闷、气短，就诊于当地医院，监测血糖明显增高，胸部CT（2013-02-10）示：“双肺多发结节灶，部分结节内空洞形成，纵隔内可见小淋巴结”（见图一）。按“肺结核、眼内炎”，给予“哌拉西林舒巴坦+莫西沙星”抗感染、“异烟肼+利福喷丁”抗结核、糖皮质激素、眼局部治疗（氧氟沙星滴眼液+地塞米松磷酸钠滴眼液）12天，症状无改善。遂就诊我院，复查胸部CT（2013-02-27）提示：原有结节内空洞形成，双肺新增多个结节并空洞形成（见图二）。为进一步诊治，以“肺内结节性质待查”收入院。自发病以来，精神欠佳，饮食、睡眠可，大小便正常，体重增加3kg。

   既往史：4年前患有“肺结核”，正规抗痨治疗1年半，自诉已治愈。发现糖尿病4年，未规律控制血糖，血糖控制欠佳。

   个人史：无疫区、疫水接触史，无特殊动物接触史，无吸烟饮酒史。铁路勘测职工，工作环境恶劣，曾在西藏、广东工作。

   家族史：父母健在，否认家族性遗传病史。

   入院查体：体温36.6℃，脉搏 82次/分，呼吸18次/分，血压 128/84mmHg。神智清楚，全身浅表淋巴结未触及肿大，左眼球肿胀突出，左侧瞳孔混浊，对光反射消失，眼前无光感，眼睑下垂，表面分泌物多，表面敷料覆盖，右眼查体无异常。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心腹查体无明显异常；双下肢无水肿。

   辅助检查：

   胸部CT（2013-02-10和2013-02-27）：

（图一） 2013-02-10双肺多发大小不等结节灶，部分空洞形成

（图二）2013-02-27双肺新增多个结节伴空洞，原有结节空洞形成

   讨论：入院初步诊断及诊疗计划？

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郑州大学第一附属医院  呼吸科  程哲

一  首先怀疑肉芽肿性多血管炎，即原来的wegner肉芽肿；
二  不排除感染性疾病，比如曲霉菌感染或者结核感染
诊疗计划：
1 常规检查，必查肾功能及尿常规，看是否存在肾小球肾炎
2 查p-anca及c-ANCA
3 气管镜检查
4 CT引导下肺穿刺

感谢宋教授和周大夫提供的精彩病例！

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肺结核？反复查痰找结核杆菌

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病历摘要（第二部分）

   入院初步诊断：

   ①肺内结节性质待查：真菌感染？肉芽肿性病变？

   ②眼内炎（左）

   ③2型糖尿病

   入院后积极完善相关检查：

   ①监测血糖：空腹16-28mmol/L，餐后14-30mmol/L；

               糖化血红蛋白11.8%。

   ②感染系列：血常规：WBC 12.62×10E9/L, NEU 91%；

               内毒素、PCT、血培养均(-)；

               支气管镜下检查未见镜下明显异常。BALF行革兰氏染色、细菌培养均 (-)；

               眼分泌物涂片行革兰氏染色、细菌培养均 (-)；

              病毒抗体系列、术前感染（如HIV抗体等）均(-)；

              G试验为65.28pg/ml，  GM试验为 (-)。

   ③结核系列：T-spot检查：抗原A 28，抗原B 37；

               BALF行TB-DNA-PCR检测、抗酸染色均 (-)。

   ④肿瘤系列：血清CEA、NSE、CYFRA21-1为(-)；

              BALF未查见瘤细胞。

   ⑤结缔组织病、血管炎：ANCA系列、自身抗体系列均 (-)。

   ⑥眼部检查：眼部CT：左眼环肿胀，上直肌略增厚，炎性可能；

               眼部超声：左眼玻璃体内可见絮状低回声，球后组织回声减低；

              视觉电生理：左P-VEP未引出，F-VEP存在，峰时长，幅值低，右眼VEP值可。

   ⑦全身PET/CT示（2014-3-8）：左眼环呈不同程度增厚；双肺可见多个不规则空洞样及结节样改变；右肝后叶可见大小约2.9×3.0cm结节；左肾后部肾周筋膜异常浓聚；前列腺外周带两个斑片状稍低密度病变，均呈葡萄糖代谢增高，多考虑为良性病变（见图三）。

（图三）

   讨论：经过上述初步检查，患者全身多处实质器官的多发性结节或低密度区，是否为同一种病变？病变的性质是什么？

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病历摘要（第三部分）

   鉴于肝为实质脏器，穿刺风险小且相对较安全，于是2014-3-10行超声引导下经皮肝穿刺，病理示（见图四）：汇管区淋巴浆细胞浸润，组织边缘可见少许杆状真菌样菌丝，符合真菌感染；免疫组化：CD34(-)，CD38部分细胞(+)；特殊染色：六铵银、PAS(-)。

（图四）

   确定诊断：

   1.深部真菌病：多脏器真菌感染 真菌性眼内炎(左)

   2.2型糖尿病

   主要治疗方案：

    患者真菌感染明确，但具体种类不明确，根据病史及肺部影像学倾向于曲霉菌感染。结合患者的经济状况，选用伏立康唑联合两性霉素B。

   1.  抗真菌治疗：

   伏立康唑注射液 （首剂400mg ；200mg，2/日）

   两性霉素B（5mg→20mg/日）

   2. 眼局部治疗：那他霉素滴眼液抗真菌、散瞳、止痛

   3. 胰岛素控制血糖：门冬胰岛素(三餐前)+地特胰岛素(睡前)

   4. 增强免疫力等支持治疗

   10天后患者干咳、胸痛症状缓解，左眼肿胀有所缓解。遂出院随访，更换抗真菌方案为口服伏立康唑，继续静滴两性霉素B。

   随访：

   抗真菌治疗1月（2013-04-09）：患者左眼肿痛消失，但视力未恢复；肝脏超声示肝右前叶结节较前缩小逾50%（2.9×3.0cm缩小为1.0×1.4cm）；胸部CT示(见图五)：两肺结节数目减少，原有空洞消失。于2013-04-19行保眼手术：“左眼玻璃体切除+晶状体切除+瞳孔成形术”，玻璃体抽取液送真菌培养及革兰氏染色均(-)，玻璃体组织病理结果示：炎性肉芽组织伴不典型肉芽肿结构。患者眼球是保住了，但永远失去了视力。

   抗真菌治疗2月（2013-05-09）：无任何不适症状，左眼术后改变；腹部超声示肝脏结节及前列腺结节消失；胸部CT示：两肺散在少量结节，数目及大小均较前明显减小，空洞消失。

   抗真菌治疗4月（2013-07-08）：无任何不适症状，左眼术后改变；腹部超声示肝脏、前列腺及肾周筋膜无异常；胸部CT示(见图六)：两肺散在絮状影，病灶较05-09进一步吸收。

   伏立康唑总疗程2月，两性霉素B共4月。

（图二）2013-02-27抗真菌治疗前：双肺多个结节伴空洞形成

（图五）2013-04-09抗真菌1月：两肺结节数目减少，原有空洞消失

（图六）2013-07-08抗真菌4月：两肺散在絮状影

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郑州大学第一附属医院  呼吸科  程哲

    非常感谢宋立强教授和周英医生提供的精彩病例，内容详实，思路清晰，受益匪浅！该病例蕴含着许多特点，一是一例原发真菌感染，二患者年轻，三罹患糖尿病而没有诊断，四如此严重感染却不发烧，等等！想了解一下，患者就诊时是否有糖尿病的“三多一少”的典型表现？

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很好的病例，学习了。

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病历摘要（第四部分）

   专家点评：

   虽然人们的整体生活水平在不断提高，但空气、饮食、情绪等因素及相关疾病，以及相关治疗中免疫抑制剂和广谱抗生素的长期使用等危险因素，临床真菌感染的发生率在不断攀升，曲霉菌感染尤为突出。曲霉菌广泛分布于有机质坏死物、发霉的谷物、饲料、酿造食品、水、土壤、空气、动物皮毛、衣服鞋帽和家具中，也能从正常人的皮肤、黏膜上分离出。吸入是肺曲霉菌病最常见途径，并根据患者免疫功能的状况，发展为曲菌球、变态反应性肺曲菌病（ABPA）及侵袭性肺曲菌病（IPA）等一组急、慢性肺部疾病。同时，曲霉菌可侵犯鼻窦、外耳道、眼和皮肤，或者经过血行播散途径至全身各器官。在眼部，曲霉菌常导致角膜炎和眼内炎，偶见引起巩膜炎、结膜炎及泪囊炎。但至今极为困惑的是血培养极难培养出曲霉菌。曲霉菌病变早期为弥漫性浸润渗出性改变；晚期为坏死，化脓或肉芽肿形成。病灶内可找到大量菌丝。菌丝穿透血管可引起血管炎、血管周围炎、血栓形成等，血栓形成又使组织缺血、坏死。

   回顾本例曲霉菌感染患者的病情特点：

   1.青年男性；

   2.有2型糖尿病的基础疾病，且血糖控制不佳；

   3.长期在南方的野外工作；

   4.眼部病变为首发症状，肺部影像学提示双肺多发结节及空洞，继发发现肝脏、肾周筋膜、前列腺多发病灶；

   5.肝脏结节活检提示真菌感染，眼部病理提示肉芽肿性改变；

   6.抗真菌治疗后上述病灶均逐步消失。因此，这是一例全身性曲霉菌感染诊断明确、治疗成功的病例。

   值得总结的有以下几点：

   1.患者存在糖尿病相关的免疫功能低下的危险因素；

   2.野外工作者是曲霉菌感染的高危人群；

   3.眼部疾病可能只是全身疾病的一个部分，应建立临床病例分析的整体观。直接镜检和分离培养阳性是确诊真菌性眼内炎的唯一办法。用做镜检的标本可做革兰氏、PAS、KOH Parker Ink染色。分离培养一般选择萨布罗培养基。对于角膜真菌感染应采取病变边缘部位的标本，临床分离率高。眼内炎则应取玻璃体液，过滤后镜检或培养，分离率高。本例患者是通过肉芽肿性病理特征及抗真菌疗效来确诊的；

   4.外院在未找到充分证据的情况下，给予较大剂量激素及试验性抗结核治疗，可能会加重尚“隐藏”的真正致病菌的感染程度，以至于促进感染病灶的扩散；

   5.当肺部影像学表现出较为特征性的“多发实性结节、新月体”时，应考虑到曲霉菌的可能性；

   6.抗真菌药物的选择及疗程仍是临床决断的难题，症状及病灶的转归是重要的参考依据。

采莲

不错的病历分享，谢谢

fang1066

不错，学习了