对于ACOS诊断和治疗、管理的一些初步思索

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何权瀛

北京大学人民医院 100044

   2014年版的GOLD首次提出哮喘和慢性阻塞性肺疾病共存的概念，即ACOS，当时并没有提出更具体的内容，提出待与GINA协商后共同制定ACOS的具体内容（1）。

   2014年版的GINA首次全面阐述了ACOS的定义，并提出对于慢性气道疾病的五步诊断法和ACOS的具体诊断标准和治疗手段（2）。

    2015年版的GOLD（3）、GINA（4）虽然设有专门篇章介绍ACOS，但基本内容与2014年GINA大体相同。

   这期间国内学者纷纷发表文章介绍ACOS的相关内容，包括定义、特点、危害、和诊断等问题，似乎已经成为一种共识（5-12）并有少量临床研究结果发表（13）。

   在反复学习、研读上述文献后发现尽管ACOS 可能确定是客观存在的一种临床现象，深入认识、研究这个问题也具有重要的理论和实际意义，然而临床上如何处理上却存诸多难题，现分述如下。

   2014年版GINA新增一章专门讨论COPD与哮喘同时存在的重叠综合征问题。现实中区别哮喘和COPD有时是十分困难的，相当大的一部分患者同时具有哮喘和COPD的特征，为此曾经提出ACOS。某些研究结果显示与单纯哮喘、COPD患者相比，ACOS患者更容易发生急性加重，生命质量评分更低，肺功能指标下降更快，病死率更高，医疗卫生资源消耗更大。由于不同作者采用的纳入标准不同，具有ACOS特征的患者比率为15%-55%不等，而临床医生诊断一致的ACOS比率约为15%-20%。

   其实早在1961年提出的荷兰假说认为哮喘、慢性支气管炎和肺气肿属于同一类病种的不同临床表型。此后，有关三种疾病之间关系的争论一直没有停止过，分分合合、争执不休。即使到了1963年提出COPD的概念，这个问题仍旧没有得到解决，这不仅是因为这两种疾病（COPD、哮喘）之间无论是病因、病理改变、发病概况、临床表现都是既有相同之处，又有不同之处，有时你中有我，我中有你，难分难解。现在问题的关键在于这两种疾病的诊断、治疗方案分别是由两个协会负责制定的，两种疾病诊断标准中对于气流受限可逆性的判断标准不同。早在2005年笔者就质疑过这个问题，其后并无人给出正确的答案。哮喘的诊断标准中认为吸入支气管舒张剂后FEV1的改善≥12%，且FEV1增加的绝对值≥200ml，即可认为气流受限完全可逆，支气管舒张试验阳性，据此可以诊断为哮喘，否则判断为气流受限不完全可逆，支气管舒张试验阴性，不能诊断为哮喘；而COPD诊断标准中认为如果吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC%＜70%，即可认为气流受限完全不可逆，可以据此诊断为COPD。两个协会对于判断气流是否可逆采用的标准不同。那么在这种情况下如何制定ACOS诊断标准呢？2014年5月新版的GINA专门设第五章介绍了ACOS问题，包括ACOS定义、临床特征描述、临床上如何分步确定ACOS(五步法)，并提出如果慢性气道疾病患者同时兼有COPD和哮喘的若干临床特点则可以考虑诊断ACOS，并提出相应肺功能测定标准，即吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC%＜70% ，FEV1的改善率＞12%，绝对值＞400ml。但是仍旧存在很多问题有待解决，包括ACOS患者的病情评估是按照ABCD体系还是按照哮喘病情控制水平呢？治疗策略是按照ABCD评估结果选择治疗方案还是按照哮喘的三个环节五个阶段进行治疗呢？ACOS患者治疗中是否还存在降级治疗问题都是未知数，有待今后进一步研究、探讨。

   回过头来再冷静地思考一下，提出ACOS问题是不是把慢性气道疾病搞得更复杂了呢？在人类科学研究过程中把一件简单的事复杂化很容易，然而要把一件复杂的事简单化则相对比较困难。笔者曾设想过我们可否抛开ACOS这一概念来处理慢性气道疾病，即哮喘和COPD呢？现在COPD和哮喘早已有相应的诊断、治疗、管理标准和策略，而且目前已经比较完善。这样讲并非想完全否定哮喘与COPD共存的现象或事实，只是想简化一下处理策略、措施。比如一位哮喘患者或由于早期诊断、治疗不及时或不规范，后期其气流受限由完全可逆转变为不可逆了；或由于患者染上吸烟不良习惯，从而在哮喘基础上合并了慢阻肺，此时只需要在原来的治疗方案、计划中加入长效抗胆碱能药即可。其实最近几年早有文献报告对ICS/LABA疗效不好的哮喘患者同时合用长效抗胆碱能药物效果很好（14-15）。相反如果一些慢阻肺患者由于某种原因出现对外界变应原过敏，EOS%升高，FEV1变异水平增大，或FENO水平升高，这时只需在原有治疗方案中增加吸入糖皮质激素就成了。其实GOLD中早就提出重度及危重度慢阻肺患者（FEV1≤50%Pred）就给予ICS/LABA，至于AECOPD患者全身应用或局部吸入糖皮质激素则更顺理成章。如果临床上遇到兼有哮喘和慢阻肺两种疾病特点，而患者自己又无法分清这两种疾病孰先孰后，索性将ICS、LABA、LAMA一起使用，这在原则上并无错误，不必再去纠缠两者的关系。

   如果大家认为这样做有些随意，那么可以从表型这个角度来处理ACOS问题，即在慢阻肺表型中增加一个合并哮喘型，而哮喘表型中增加一个合并慢阻肺表型，在治疗中再加以适当调整，也比再另设一个ACOS简单多了。

以上仅是一家之言，而且是与世界上的权威机构GINA、GOLD唱反调，故将准备接受大家的严厉批评。

参考文献：

1.Global Initiative for chronic obstructive Lung disease update 2014

2.Global Initiative for asthma update 2014

3.Global strategy for the diagnosis management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease update 2015

4.Globalstrategy for asthma management and prevention update 2015

5.张宏,蔡柏蔷.支气管哮喘慢性阻塞性肺疾病重叠综合征简介.中华结核和呼吸杂志, 2014 ;37（9）：713-715

6.王玉红 金建敏  2014年慢性阻塞性肺疾病全球倡议更新带来的思考.中华结核和呼吸杂志,2014;37（11）：870-873

7.孙永昌.关于哮喘-慢阻肺重叠综合征的几个问题.中华结核和呼吸杂志,2014;37（12）：965

8.牟向东,陈亚红,哮喘-慢阻肺重叠综合征还是慢阻肺-哮喘重叠综合征.中华结核和呼吸杂志, 2014;7（12）：964

9.杨爽,赵海全,蔡绍曦.哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征,中国呼吸与危重症监护杂志  2015;14（2）：214-216

10.孙永昌.哮喘-慢阻肺重叠综合征指南解读.中国呼吸与危重症监护杂志,2014;13（4）：325-329

11.张海琴 程齐俭 万欢英  支气管哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征诊治进展 中国呼吸与危重症监护杂志. 2014;13（2）：219-222

12.路明  姚婉贞  支气管哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征研究进展  中国实用内科杂志2015;35（5）：379-386

13.杨海华  金先桥 王桂芳，等  支气管哮喘-慢性阻塞性肺疾病重叠综合征患者血清维生素D水平的临床研究  临床内科杂志 2015;32（7）：455-457

14.Kerstjens HA, Diss B,Schroder-Babo W, et al  Tiotropium improves lung function in patients with severe uncontrolled asthma: a randomized  controlled  trial. J Allergy clin Immunol 2011;128:308-314

15.Kerstjens HA,Engel M,Dahl R,etal  Tiotropium in asthma poorly controlled with standard combination therapy. N Engl J Med; 2012 367:1198-1207