“咳嗽、咳痰3月余，喘息近1月”入院(2015年第六期，第四部分更新，最新)

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   特别注明：本文已经投到纸质版杂志，目前正在审阅，尚未接受。

   病例编号：2015 06

本期坛主：华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸与急危重症学科 曹小佩研究生 刘先胜教授

病例提供：华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸与急危重症学科 曹小佩研究生 刘先胜教授

病例摘要（第一部分）

   基本资料

   一般资料：患儿，女，11岁

   主诉：因“咳嗽、咳痰3月余，喘息近1月”入院。

   病史：于2013年6月无明显诱因出现高热，最高达40℃，伴咳嗽、咳白色黏痰，无寒战、惊厥、喘息、胸痛、腹痛等不适，遂前往当地医院抗感染治疗15天，体温正常，但仍有咳嗽、咳痰，遂转入武汉市儿童医院住院治疗16天，住院期间多次查胸部CT提示大叶性肺炎改变，抗感染治疗后病情好转出院，曾查血常规提示：WBC 7.67×109/L N 26.2%。8月初患儿出现喘息，夜间较重，晨起仍有咳嗽，间断咳黄色脓痰、伴咳血丝1天。为求进一步诊疗来我院就诊，门诊查血常规提示：WBC 14.4×109/L， N 31.6%，EO 3.74×109/L（26.0%）。胸片提示“感染性病变可能”，遂以“肺炎”于2013年9月17日收入我院儿科病房。患儿既往无药物食物过敏史。体格检查： T 36.0℃，HR 104次/分，R 21次/分，BP 107/78mmHg，体重35.5kg。呼吸稍促，全身未见明显皮疹及出血点，浅表淋巴结无明显肿大。唇红，颈软，咽稍充血，右侧扁桃体Ⅰ度大，双肺呼吸音粗，可闻及明显干啰音。入院查血常规：WBC 11.87×109/L，N 30.3%，EO 3.34×109/L(28.1%),CRP 0.2 mg/L（正常值0.1-3mg/L）,PCT 0.06 ng/mL（正常值＜0.05ng/mL）。给予抗感染（阿奇霉素0.375g qd，用3天停4天，帕拉西林舒巴坦钠1.5g q12h）治疗1周后患者症状无明显好转。

        a1-3为2013.6.24胸部CT片

   问题：目前考虑诊断是什么？需要进一步做什么检查？

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注意真菌感染,做G实验和GM试验

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需考虑是否存在真菌致敏性喘息，注意查看口腔黏膜有无真菌斑，及留痰行真菌及细菌学检查。必要时可气管镜检查。

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首先排除特异性感染、结缔组织病等！

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病例摘要（第二部分）

   因疗效不佳，请我科会诊。复查血常规：白细胞计数 8.95×109/L 中性粒细胞27.8% 嗜酸细胞百分比33.2% ，嗜酸性粒细胞计数 2.97×109/L，G试验：596.700pg/mL（正常值＜20 pg/mL），GM试验：0.27（＞0.5为阳性），寄生虫全套：阴性，T-spot 阴性，总IgE >5000 IU/mL（正常值＜100 IU/mL）。支气管镜患者家属不同意做。

   变应性支气管肺曲霉菌病(allergic bronchopulmonary aspergillosis,ABPA)，是特应性体质患者对寄生于支气管内曲霉菌产生的变态反应性炎症，常在哮喘或囊性纤维化(cystic fibrosis，CF)患者中发生。国内外均缺乏儿童ABPA流行病学调查结果。因其临床表现缺乏特异性，儿科临床医生对该病认识不足，在儿科疾病中极易被误诊、漏诊。

   ABPA的诊断需要综合考虑临床、影像及免疫异常表现，多采用Patterson[7]诊断标准（如下表所示）。具备其中任意5条或以上均可诊断。由于该标准不能体现各个条件在诊断中价值的区别，因此，Agarwal提出新的诊断标准如表所示，将诊断条件分为主要条件及次要条件两个类型，即：咳棕褐色痰栓、曲霉菌抗原迟发型皮试阳性、痰培养或纤支镜冲洗液培养出曲霉菌等更支持诊断。Agarwal认为曲霉特异性IgE及胸部CT上高衰减黏液嵌塞分别是诊断ABPA最具敏感性及最特异性的指标。血清曲霉特异性IgE可以作为哮喘患者中筛选ABPA的工具，总IgE作为治疗随访中疗效观察指标[9]。痰找真菌阳性率较低，本例患者三次痰检均未找到曲霉菌，痰真菌培养阳性率为39%-60%，本例痰及BALF培养均为阴性。GM试验结果对于ABPA的诊断价值不大，多为阴性结果，本例患儿即为阴性。根据影像学表现ABPA可分为血清型（ABPA-S）、支气管扩张型(ABPA-CB)及支扩合并其他影像学表现型（ABPA-CB-ORF），其分别可代表疾病的轻中重状态[10]。无论哪一种诊断标准，本例患儿均可确诊，患儿转入我科后，做吸入过敏原过筛试验烟曲霉12.3KU/L,烟曲霉特异性IgE 17.4 KU/L（正常值＜0.35 KU/L），总IgE仍然 >5000 IU/mL。该患儿符合以下6条：（1）有哮喘症状，支气管激发试验阳性；（2）嗜酸性粒细胞增高；（3）总IgE升高；（4）血清曲霉特异性IgE增高；（5）中心性支气管扩张；（6）肺部游走性浸润影。诊断为ABPA-CB型。

    问题：考虑诊断是什么？还需要进一步做检查吗？如何进行规范治疗？口服激素怎么用，需要应用抗真菌药物吗，如何应用？

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病例摘要（第三部分）

  

   诊断考虑为“变应性支气管肺曲霉菌病（中央性支扩型）”。

   目前治疗为口服激素和抗真菌药的联合治疗方案。口服糖皮质激素是治疗ABPA的基础药物，治疗过程中应根据IgE水平等及时调整剂量，防止副作用，治疗方案主要有两种，Greenberger等提出的方案为：开始用泼尼松O．5 mg／kg，每日1次，共1--2周；继以O．5 mg／kg，隔日1次，共6—8周，然后根据病情试行减量，一般为每2周减5一lO mg，直至停药，每6-8周复查血清总IgE，每4-8周复查胸片或胸部CT以评价疗效。Agarwal等提出方案为：泼尼松O．75 mg／kg/d，共6周，继以O．5 mg／kg/d，共6周，然后每6周减5mg，整个治疗疗程为6-12个月，治疗过程中每6周检测血总IgE、胸部CT等以评价疗效及调整用药。目前尚无研究来评价这两种治疗方案，因此激素治疗的剂量和疗程尚无明确标准，临床医生根据经验及患者症状及检查结果调整用药很重要。

    抗真菌药应用必不可少，能清除气道内的真菌，从而减轻机体变态反应，还能减少激素用量。目前较常用的是伊曲康唑。二线抗真菌药物伏立康唑、泊沙康唑虽较伊曲康唑具有较高活性、生物利用度更高，但因其费用问题限制其在治疗中的应用。抗真菌治疗具体何时停药，目前尚无标准可以参考。

   患儿转入我科后，给予口服激素（美卓乐 16mg/d）及抗真菌（伊曲康唑 250mg ivgtt qd, 5天后改为伊曲康唑口服液 150mg，口服bid）药物治疗1周。复查血常规：WBC 11.47×109/L， N 51.5%，EO 0.33×109/L（2.9%），患者咳嗽、咳痰、喘息症状明显好转出院。患者出院后主要依据患者外周血总IgE、曲霉特异性IgE水平及胸部CT变化调整用药，主要方案为为伊曲康唑口服液150mg bid，美卓乐12mg qd，辅以抗过敏（孟鲁司特钠 5mg qd）。每月随访一次，3个月后因胸部CT痰栓持续存在，给予纤支镜检查，提示右中叶、左下叶、左舌叶管腔可见黏稠分泌物或痰栓，反复冲洗，清除管腔内痰栓。到12个月时，患者临床症状基本消失，复查总IgE 593 IU/L, Af-IgE 6.67 KU/L，当时口服美卓乐 4mg，隔天一次，复查胸部CT如下。

                                                          b1-3为2014.8.1治疗近1年后

    问题：需要如何调整治疗方案？何时停用抗真菌药物？治疗过程中的复发该如何处理？

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病例摘要（第四部分）

   总结：

   抗真菌治疗具体何时停药，目前尚无标准可以参考。依据笔者经验，抗真菌药物治疗最好能维持到胸部CT上黏液痰栓消失，患儿症状和IgE水平均已明显好转，若停药过早，口服激素剂量需要增加，否则很容易再次复发。本病例激素联合抗真菌治疗12个月时，临床症状完全消失，IgE水平从＞5000 IU/mL降至593 IU/ml，但是胸部CT提示右中叶内段、外端均有残留黏液痰栓（图B1-B3），由于经济原因停用伊曲康唑，但2个月后患者再次出现了咳嗽、咳痰、喘息、发热等疾病复发现象，IgE水平达2698 IU/ml，CT提示右中叶出现大片阴影（图1，C1-3）。如果IgE水平较基础水平有2倍以上升高，需警惕ABPA复发可能。此患者IgE从593 IU/ml升至2698 IU/ml，考虑为ABPA复发，重新开始激素联合抗真菌治疗。结果历时两年的治疗，患者症状完全缓解，CT阴影完全吸收，IgE降至 298 IU/mL。奥马株单抗-重组人源化抗IgE单克隆抗体在囊性纤维化合并ABPA患者的治疗中疗效已得到初步肯定，但还需进一步大规模临床研究证实，其在哮喘合并ABPA患者中的疗效尚无试验证实。

     c1-3为2014.10.3停抗真菌药2个月后

         d1-3为2015.7.9治疗近2年

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学习了，非常好！