哮喘患者要评估鼻炎，有时也要评估鼻窦炎

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谢华

沈阳军区总医院全军呼吸内科及变态反应疾病诊治中心 110016

   1、病例介绍

   患者廉某，男性，41岁，主因反复咳喘4年，加重2月于2008年2月26日来诊。患者缘于2004年2月无明确诱因出现阵发性喘息，可自行缓解，未重视，同年7月出现，出现鼻子不通气、打喷嚏、流清鼻涕等鼻炎症状，06年首诊于北京某医院，诊断“支气管哮喘”。处方“沙美特罗/替卡松50/250μg 吸入 2/日，孟鲁司特10mg 口服 1/晚，沙丁胺醇气雾剂按需吸入。1月后病情好转，自行停药，以后症状时好时坏。07年8月27日来我院门诊，行肺功能检查：非特异支气管激发试验（+）。诊断“支气管哮喘，过敏性鼻炎”。处方：沙美特罗/替卡松50/250μg 吸入 2/日，孟鲁司特10mg 口服 1/晚，沙丁胺醇气雾剂按需吸入，爱赛平 1喷，鼻吸入，2/日，雷诺考特1喷，鼻吸入，2/日，症状好转后再次自行停药，症状时好时坏，08年初喘息加重，夜间不能平卧，咳黄痰，有痰栓，静滴头孢菌素无效，来诊后行肺功能检查：FEV1：1.65 L，占预计值44%，舒张后FEV1：2.18 L，占预计值58%， FEV增加530ml，改善率32%，FEV1/FVC：49.85%，为进一步诊治收入院。入院查体：T：36.5℃，P：84次/min，R：20次/min，BP：120/60mmHg，神情语明，双肺可闻及满布哮鸣音。实验室检查：血气分析： PH：7.417， PCO2： 41.7 mmHg，PO2：73.4 mmHg，血液分析、肝肾功能正常。

   2、入院诊断：

   支气管哮喘急性发作期（重度）未控制

   过敏性鼻炎（中-重度）

   低氧血症

   3、哮喘要评估过敏性鼻炎：

   近年来，过敏性鼻炎在病因学、流行病学、发病率、临床表现等方面都发生了深刻的变化，医学界对过敏性鼻炎与支气管哮喘的关系也有了新的认识，有了一些新的观点：哮喘和鼻炎常同时存在，从而支持“一个呼吸道，一种疾病”的概念。 临床统计显示，在过敏性鼻炎患者中哮喘的发病率为20-40%，大大高于正常人群的 2%-5%，因此，过敏性鼻炎患者发生哮喘的危险性比正常人高8-20倍。同时约80%兼有哮喘和过敏性鼻炎，过敏性鼻炎在哮喘之前或与哮喘同时发病，这说明哮喘是过敏性鼻炎的延伸，或过敏性鼻炎可向哮喘“推进”。鉴于过敏性鼻炎和哮喘是同一疾病在上、下呼吸道的不同表现，多数学者把过敏性鼻炎和哮喘归为疾病分类学的全气道炎症反应综合症。可将其分为三个阶段：过敏性鼻炎无支气管高反应或哮喘。过敏性鼻炎有支气管高反应，但无哮喘。过敏性鼻炎伴有哮喘。

   该患者先出现哮喘，在哮喘症状出现后半年出现了鼻炎的症状。所以哮喘要评估鼻炎并治疗鼻炎。

   4、哮喘还要评估鼻窦炎：

   从解剖学上讲，鼻腔是前后鼻孔之间的一个通气腔隙，鼻腔内面有鼻粘膜覆盖，鼻粘膜的炎症就是鼻炎；而鼻窦则是鼻腔周围、颅骨与面骨内的含气空腔，左右对称共4对，它们是上颌窦、额窦、筛窦和蝶窦， 每个鼻窦都有一个与鼻腔相通的窦口，通过这个窦口，鼻腔细膜与鼻窦内的粘膜互相延续。

   在临床上遇到哮喘，尤其难治性哮喘，一定要注意评估是否合并了鼻窦炎，因为难治性哮喘的常见原因包括：胃食管反流（GRE）；变应原或其它致喘因子持续存在；鼻窦炎；潜在的肺部感染；对平喘药的“耐药”；抗β2受体自身抗体的存在；依从性差的哮喘患者；特应性哮喘。

   鼻窦炎导致支气管哮喘难治的可能机制包括：.鼻窦粘膜上皮受炎性刺激后，经副交感神经的鼻-支气管反射，引起支气管痉挛；鼻窦内的细菌随鼻窦分泌物向下流进支气管和肺，加重气道炎症和阻塞；上、下气道形成的慢性嗜酸性粒细胞性炎症，使纤毛清除功能受损、上皮细胞下的M-胆碱能神经受体暴露等

   鼻窦炎的诊断大多是由临床上详细的病史和细心的理学检查而得，但由于症状大多不具特异性，因此可以通过一项检查，如鼻腔分泌物的细胞学检查；鼻腔检查；放射线检查；在可疑牙源性上颌窦炎时，还应进行有关牙的检查。

   该患者我们进行了鼻窦CT，如下图：

   5、补充诊断：

   双侧额窦、筛窦、上颌窦炎

   鼻中隔向右弯曲

   6、 完善治疗：治疗包括3个方面：

   6.1、针对哮喘的治疗

   6.1.1、治疗选择

   2014年GINA建议哮喘的治疗要基于哮喘控制水平，给予升降级治疗。具体见下表：

   6.1.2 、本患者选择：ICS+LABA联合白三烯受体拮抗剂孟鲁司特钠

   6.2、针对过敏性鼻炎的治疗

   6.2.1、治疗选择

   6.2.2、本患者选择：鼻用抗组胺药物爱赛平和鼻用激素雷诺考特联合。

   6.3、针对鼻窦炎的治疗

   6.3.1、治疗选择

   鼻窦炎分为急性和慢性两类，急性以鼻塞、多脓涕、头痛为主要特征；慢性以多脓涕为主要表现。

目前认为鼻窦炎的发病原因主要是由于是各种原因引起的窦口阻塞，引流不畅，导致鼻窦内的感染的脓液和细菌不能及时排出，反复感染而成。

   急性鼻窦炎：可以采用足量抗生素控制感染，一般疗法与急性鼻炎相同。鼻窦引流 常用含1%麻黄素的药物滴鼻。全身症状消退、局部急性炎症基本控制后可以冲洗，每周1～2次。 黏液促排剂，改善分泌物性状并易于排出；可以应用鼻用局部激素或全身应用激素，改善局部炎症状态，加强引流。药物控制不满意或出现并发症时可采用鼻内镜手术，通过内镜引导直达病灶，开放鼻窦口，清除病变，改善局部引流，进而恢复鼻窦正常的生理功能。

   慢性鼻窦炎：大环内酯类抗生素虽然不可以清除细菌，但可以减少慢性细菌感染的毒性和减少细胞损害。在激素治疗失败的病例中，选择性的应用长期低剂量大环内酯类抗生素治疗是有效的。血管收缩剂  能收缩鼻腔肿胀的黏膜，以利鼻窦引流。但血管收缩剂不宜长期使用，可引起继发药物性鼻炎。黏液促排剂  在标准的治疗方法上加入黏液促排剂可以获得更好的治疗效果，主要是可以减少治疗时间。鼻内镜下鼻窦手术 为目前首选方法。在鼻内镜明视下，彻底清除各鼻窦病变，充分开放各鼻窦窦口，改善鼻窦引流，并尽可能保留正常组织，是一种尽可能保留功能的微创手术。

   6.3.2、 本患者选择：鼻用激素雷诺考特基础上加用黏液促排剂标准桃金娘油。

   7 、治疗转归：8天后症状控制，出院。

   8 、出院医嘱

   1、沙美特罗/替卡松50/250μg 2/d

   2、孟鲁司特钠10mg 口服 1/晚

   3、沙丁胺醇气雾剂按需吸入

   4、爱赛平 1喷 鼻吸入 2/日

   5、雷诺考特 1喷 鼻吸入 2/日

   6、标准桃金娘油 300mg 口服 3/日

   7、记哮喘日记，PEF 2/日；ACT 1/月

   9、哮喘管理

   2014年GINA强调，实现哮喘总体控制（OAC）应基于控制水平进行个体化管理，每个患者都要根据目前的哮喘控制水平，

同时根据他们的哮喘控制现状的变化，持续不断地调整治疗方案。如下图：

   随访1年，患者规律用药，定期随诊，一直无哮喘急性加重，无鼻炎、鼻窦炎症状。目前治疗：沙美特罗/替卡松50/100μg 2/d；标准桃金娘油 300mg 口服 3/日；继续记哮喘日记，PEF 2/日；ACT 1/月。

   10、治疗体会：

   10.1、哮喘和鼻炎关系密切，可以说过敏性鼻炎和哮喘是一根藤上两个“瓜”， 鼻炎哮喘是一家。

   10.2 、鼻炎、鼻窦炎关系密切，哮喘患者要评估鼻炎。遇到治疗困难，有黄痰，黄鼻涕的患者要注意评估是否合并鼻窦炎。

   10.3 、合并鼻炎、鼻窦炎的哮喘患者治疗哮喘同时要治疗鼻炎和鼻窦炎。