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“反复咳嗽一月余”入院

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发表于 2015-8-26 15:38 |只看该作者 |倒序浏览

本帖最后由 wjh 于 2015-8-26 15:44 编辑

严永东

苏州大学附属儿童医院呼吸科 215003

基本资料：患儿，男，2月28天。

主诉：因“反复咳嗽一月余”入院。

现病史：患儿一月余前因接触“感冒”家属后出现咳嗽，初为单声咳，不剧，渐加剧，伴咳痰，咳剧时有吐奶，予“头孢美唑、氨溴索”等治疗，咳嗽明显好转，近期再次接触“感冒”家属后咳嗽又加重。无喘息，无气促，无呼吸困难，咳毕无鸡鸣样回声。

既往史：反复出现吐奶及呛奶，于我院诊断为胃扭转。有湿疹史，否认喘息史，否认“乙肝、结核”等传染病史及接触史，否认食物过敏史。

个人史：G1P1，39W顺产，出生体重3.75kg，Apgar评分不详，否认抢救窒息史，母亲孕期营养良好。生后母乳喂养至今。已接种乙肝疫苗，未接种卡介苗。

家族史：否认家族遗传病史

体格检查：T：38.7℃，P：126次/分，R：32次/分，神志清，精神可，颈软，咽红充血，双肺呼吸音粗，可及痰鸣音，心律齐，心音有力，未闻及杂音，腹软，无包块，肝脾肋下未及。

辅助检查及诊疗经过：血常规:白细胞:9.78x10^9/L、淋巴细胞:60.9%、血红蛋白:106g/L、血小板总数:430x10^9/L、中性粒细胞:30.3%；高敏C反应蛋白:0.01mg/L；水电酸碱未见明显异常；肝肾功能正常；淋巴细胞亚群、体液免疫及补体基本正常；鼻咽深部分泌物细菌培养阴性；合胞病毒、腺病毒、流感及副流感病毒抗原阴性；鼻病毒、偏肺病毒、博卡病毒、肺炎衣原体、肺炎支原体核酸检测阴性；血肺炎支原体、结核抗体测定阴性；TORCH:风疹病毒IgM:3.8U/ml、巨细胞病毒IgM:49.9U/ml，两次尿CMV-DNA分别为5.90×10^6copies/ml和3.35×10^5copies/ml；心脏彩超示卵圆孔未闭；胸片示支气管肺炎。入院后予静滴阿莫西林/克拉维酸钾和更昔洛韦抗感染，酚妥拉明改善肺循环，氨溴索化痰，甲基强的松龙抗炎等治疗。患儿咳嗽减轻伴痰鸣，但表现出对氧气的依赖（低流量吸氧＜0.5L/min即能使脉氧维持在98%左右，停吸氧脉氧即降至60%~80%），无发热、喘息。复查胸片：支气管肺炎较前变化不大，胸部CT：两肺弥漫性点状高密度影。

最后诊断：弥漫性肺间质疾病（SFTPC-exon3+4杂合突变）。

诊断依据：患儿3个月，年龄小，病程长，反复咳嗽、咳痰一月余，抗感染治疗效果不明显，肺部炎症不吸收；对氧气依赖；肺部CT呈现两肺弥漫性点状高密度影；肺间质性疾病相关基因筛查：SFTPC-exon3+4杂合突变。

鉴别诊断：
1、先天性气道畸形：如气道狭窄，气管支气管软化等均可以引起反复咳喘，抗感染效果欠佳。本患儿年龄小，应注意排查本病，可进一步做支气管镜协助诊断；
2、巨细胞病毒肺炎：入院查巨细胞病毒IgM阳性，两次尿CMV-DNA分别为: 5.90×10^6copies/ml和 3.35*10^5copies/ml，不排除巨细胞病毒引起的间质性肺炎， CMV肺炎患儿亦表现为气促，呼吸困难或伴有发热，对氧气依赖，但更昔洛韦抗病毒治疗效果不佳， CMV阳性与肺炎之间的因果关系也难以确定，必要时行支气管镜肺泡灌洗液中CMV-DNA测定；
3、特殊病原菌感染：如结核、真菌、卡氏肺囊虫等，均可表现为两肺弥漫性炎症，常规抗生素治疗无效，表现为低氧血症、气促，影像学上常有相关典型征象，必要时完善相关检查助诊；
4、先天性免疫功能缺陷:患儿年龄小，病程长，肺部病变迁延难愈，常规抗生素治疗无效，必要时行进一步检查。

治疗：此病愈后不良，治疗手段匮乏，主要以对症及支持治疗为主。如呼吸支持治疗，包括机械通气、一氧化氮吸人以及体外膜肺治疗等措施均难以奏效，肺移植是唯一根治的方法。

诊疗体会：

患儿为3个月小婴儿，临床表现为反复咳嗽、咳痰，对氧气依赖，常规抗感染治疗效果不佳，肺部CT呈现两肺弥漫性点状高密度影，考虑为弥漫性肺间质性疾病(ILD)可能性较大。婴幼儿肺间质性疾病分为以下4个亚类：
①弥漫性肺发育障碍，如肺腺泡发育不良、先天性肺泡发育不良、肺泡毛细血管发育不良伴肺静脉错位；
②表面活性物质代谢缺陷，如表面活性蛋白B基因(SFTPB)、表面活性蛋白c基因(SFTPC)和ATP结合盒A家族成分3(ABCA3)的突变；
③肺泡生长异常；
④未知原因的特殊类型，如婴儿神经内分泌细胞增生症(NEHI)和肺间质糖原累积症。到目前为止，仍缺乏准确的婴幼儿ILD的发病率数据。目前我国对婴幼儿肺间质性疾病的认识薄弱，容易误诊。而这些患儿的临床表型的严重性却不容忽视：导致新生儿期的致死性、无法解释的常规治疗无效的急性呼吸窘迫(ARDS)或慢性呼吸衰竭(CHF)，或发展为青少年以至成人慢性肺疾病等。肺泡表面活性物质代谢缺陷的婴儿可表现为足月儿生后不久就出现严重呼吸衰竭或者生后逐渐出现持续性的呼吸窘迫和低氧血症；肺腺泡发育不良、先天性肺泡发育不良、肺泡毛细血管发育不良伴肺静脉错位的患儿，通常在出生后即刻出现或者生后48h内出现进行性的呼吸困难和紫绀，并在数日内即可发展成严重的肺动脉高压。肺间质糖原累积症通常生后数小时发病，也主要表现为气促和低氧血症，类似于RDS的表现，但是大部分患儿接受了外源性表面活性物质治疗却没有得到明显的改善。在婴幼儿期，遗传因素所致的ILD占有重要的地位。该患儿基因检查证实存在SFTPC-exon3+4杂合突变，故表面活性物质代谢缺陷导致的弥漫性肺间质疾病诊断明确。

SP—C缺陷的发病年龄和严重程度变异相当大，可以引起多种ILD表型，包括从新生儿严重的RDS，到婴儿、儿童、甚至成年人才出现的症状。约10％～15％SP—C基因突变患儿在新生儿期出现呼吸道症状，在足月儿引起RDS，可在新生儿期死亡；约40％在生后l～6个月出现症状，则表现为弥漫性肺部疾病，包括呼吸急促、低氧血症、生长受限等，患儿存活时间较长，除常规治疗外，机械通气可使病情得到改善，肺移植仍然是重要的根治手段。

早期识别婴幼儿ILD是开展基因诊断的基础，认为出现以下4项中3项以上异常，即可考虑诊断该病：(1)呼吸症状如咳嗽、呼吸增快或呼吸困难、运动不耐受；(2)体征如安静时呼吸增快、吸气时细湿哕音、异常呼吸音(附加音或爆裂音)、三凹征或杵状指、生长落后或呼吸衰竭；(3)低氧血症；(4)胸部X线或CT显示弥漫性异常。根据这一标准对218例诊断为ILD的2岁以内患儿进行回顾性诊断，其敏感性可达9l％。

在婴幼儿ILD的病因诊断中，既往认为肺活检是诊断的金标准，但一些疾病经临床、影像学以及辅助检查即可以确诊，并不需要进行肺活检。特别在先天性肺表面活性物质生成和代谢缺陷引起的ILD，如果检测到明确的致病基因突变，即可诊断，因此在国内外的相关指南中，把基因检测列为重要的诊断手段之一。总之对不明原因的婴幼儿ILD，积极开展基因检测能够早期明确诊断，预测疾病的自然进程，避免不必要的有创检查和治疗和选择性进行肺移植，还能为家庭提供遗传咨询。