读2014 ERS&ATS重症哮喘指南：疑惑和希望

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王长征

重庆,第三军医大学新桥医院呼吸内科 300037

   目前，GINA推荐的以吸入激素（ICS）为主的治疗方案对大多数哮喘患者都可以获得基本的哮喘临床控制。但仍有部分重症哮喘或难治性哮喘仍达不到基本的哮喘控制。重症哮喘占哮喘人群的比例大约为5-10%,虽然重症哮喘所占比例并不高，但重症哮喘急性加重需要急诊就医或住院治疗的比例是轻中度哮喘的15-20倍,所消耗的卫生资源却几乎占到哮喘的50%。而且，目前对重症哮喘仍没有很好的治疗方法，我们的医学发展还未能满足这部分患者的需要。GINA已经发表了10多年，经过了许多次的修订和更新。但对重症哮喘始终没有一个严格的定义和诊治的推荐。2014年欧洲呼吸协会(ERS)和美国胸科协会(ATS)终于联合发表了重症哮喘的诊治指南 [1] （以下简称“指南”）。

   一、“重症”抑或“难治”哮喘？

   过去，欧洲呼吸协会(ERS)[2]、美国胸科协会(ATS)[3]以及WHO[4]等学术机构和团体都发表过有关重症/难治性哮喘诊治的指导文件。但过去对重症哮喘/难治性哮喘的认识仍很不充分，也存在不少争议，使用的术语以及定义都有所不同。ERS用的“难治性哮喘（Difficult/therapy-resistant asthma）”，ATS用“难治性（Refractory asthma）”、WHO用“重症哮喘（Severe Asthma）”的术语。最近，ERS/ATS联合发表了重症哮喘的防治指南，统一使用了“重症哮喘（Severe Asthma）”的术语。这次ERS/ATS指南都没有采用过去自己使用的“难治性哮喘”的术语，而改用“重症哮喘”。但从ERS/ATS “重症哮喘”的定义看，“重症哮喘”与过去难治性哮喘的内涵基本相同，似乎只是换汤不换药。

   严格讲，“重症”与“难治性”哮喘应该是不同的概念。前者是描述疾病的严重性；而后者是反映治疗的困难性。虽然这两者有密切的联系，因为重症患者大多是难治的，但并不完全等同。过去GINA将哮喘的严重性分为四级，即轻度间歇、轻度持续、中度持续和重度持续。2006版GINA将其改为按照控制水平分级，分为控制、部分控制和未控制。实际上，患者的控制水平并不直接反映疾病的严重程度。如果按患者对治疗的反应来分类，基本上可以分为可以“可控制”（或者“非难治性”）和“难控制”两大类。过去，GINA按照疾病严重程度分级，影响分级的因素较多。哮喘的特点又是症状的多变，不同时期的症状严重程度可能有较大的差异，给分级带来困难。肺功能是最客观的指标，但单纯的肺功能指标不能准确和全面地判断哮喘病情的严重性。在2006版的GINA终于摒弃哮喘严重性分级，改为更简单易行的控制水平分级，建议仅在科学研究中使用严重程度分级。 然而，这次ERS/ATS发表的指南，从其重症哮喘的定义看，与过去的难治性哮喘并没有本质差别。

   二、定义的疑惑

   新的ERS/ATS指南定义明确指出，重症哮喘是具有难治(refractory)特性的患者。所以，ERS/ATS的重症哮喘定义即反映了哮喘病情的严重性，也包含了难治的特征。固然哮喘的严重性与治疗的难度有密切的相关性。但病情的严重性与治疗的难度毕竟是不同的概念。

   ERS/ATS重症哮喘的定义是，需要使用大剂量ICS（≥500氟替卡松或800布地奈德）加第2种控制药物和/或全身激素，才能防止哮喘加重为“未控制”，或者即使这样治疗仍然处于“未控制”。同时指南对“未控制”也给予了明确的标准，即符合以下4条中的任意1条:⑴经常严重的哮喘加重: ⑵在过去一年中需要口服激素2次或以上；⑶严重的哮喘加重:过去一年中至少1次住院治疗；⑷气流受限: FEV1