如何鉴别是“声带功能障碍”还是“哮喘”

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  如何鉴别是“声带功能障碍”还是“哮喘”  谢华 沈阳军区总医院全军呼吸内科及变态反应疾病诊治中心 110016   声带功能障碍是一种由于吸气时声带矛盾性内收而导致气道阻塞的非器质性呼吸系统疾患，主要表现为喘鸣或喘息，常常来呼吸内科就诊，易误诊为哮喘，从而导致许多严重后果，如过多长期应用系统性类固醇激素而引起副作用、频繁急诊、反复多次住院甚至施行了不必要的气管插管、气管切开等。因此明确声带功能障碍的诊断有重要意义。 一、声带功能障碍的发生机制 目前认为声带功能障碍的发病机制可能涉及心理性和器质性两方面的机制，具体包括下列几个方面：喉高反应性、中枢平衡紊乱、过度通气等[1]。声带功能障碍最早被描述为精神性疾病，大量资料报道声带功能障碍的发病与精神因素密切相关，但具体的机制目前还不清楚。主要的精神性触发因素是精神压力。非心理性因素几乎囊括所有可以触发哮喘的因素，包括灰尘、烟雾、运动、职业和环境刺激物，这些因素不会直接诱发声带功能障碍，但是会使患者的注意力转移到喉部，在一些特定情况下发作[2]。上呼吸道感染、胃食管反流和神经病变等亦有可能导致声带功能障碍[3]。Powell等发现在22例青少年声带功能障碍患者中有95%存在胃食管反流症状，并且这些患者很多都有喉部改变，如勺状软骨间水肿等。Cukier-Blaj等发现声带功能障碍患者伴有咽喉反流症状的比例很高，84%咽喉反流症状相关指数有中度以上的异常，并且伴有咽喉敏感性的显著下降。上述研究提示胃食管反流是声带功能障碍发生的一个重要机制[4]。 二、声带功能障碍的临床表现 （1）症状 其主要表现为上气道阻塞症状，如喘息、喘鸣、气短、咳嗽等，咳嗽可以为惟一的症状，有时也可表现为颈部疼痛、声嘶、发音困难、胸部和咽喉部紧压感甚至吞咽困难。在声带附近可闻及高调哮鸣音是声带功能障碍的一个显著特征，一般在喉部和大气道附近最明显，有时在整个胸部均能听到[5]。 （2）体征 无发作时无体征。发作时于吸气期或呼气期出现喘鸣或喘息，声门产生的高调喘息音在全肺均可闻及而以喉部和大气道附近最响。有时最响部位不在喉部和大气道附近，喘息也不具有高调的特点，这时极似哮喘[6]。 (3) X线检查 与哮喘不同，双肺无过度充气 （4）肺功能检查 发作时表现为可变的胸腔外气道阴塞，吸气流速-容量环变得扁平[7]。流速-容量曲线是声带功能障碍的主要检查之一，即使在无症状时仍有23%异常，声带功能障碍单独存在时，FEV1、FVC、FEV1/FVC、PEF正常，伴哮喘时则下降。另外，肺功能检查结果的可变性也是声带功能障碍的特点。 （5）喉镜 发作时喉镜示声带矛盾性运动是诊断声带功能障碍的金标准。表现为吸气时因声带内收而使声门前2/3闭合而声门后部呈钻石状裂隙[8]，但这种特征表现并不见于每个患者，因此无此征象不排除声带功能障碍的可能。要特别注意的是，哮喘患者呼气期可产生轻度声带内收，这可能是适应性生理改变，不能误认为声带功能障碍。 （6）荧光透视法 此法也可显示声带矛盾性运动，这为诊断声带功能障碍提供了一条非侵入性方法。 （7）激发试验 由于声带功能障碍发病快，持续时间短，因为发作时往往来不及进行肺功能和喉镜检查，因此有学者提出对怀疑声带功能障碍应进行激发试验，刺激物可为运动、乙酰甲胆碱、级胺或嗅觉刺激等[9]，但由于声带功能障碍多由心理因素引起，因此激发试验阴性不能排除声带功能障碍。 三、如何通过诊断签别声带功能障碍与哮喘 声带功能障碍的诊断主要根据临床表现，肺功能呼气流速-容量环改变，喉镜发现声带矛盾运动改变等进行综合判断。诊断时需排除器质性的气道阻塞，包括肿瘤、外伤、声带麻痹和喉头张力障碍[10]。当患者表现为哮喘样症状，而体征和实验室检查结果与临床表现的严重程度不符，并且对足量的激素治疗无明显效果时需要高度考虑声带功能障碍的存在。 声带功能障碍与哮喘的鉴别很重要，并且要警惕两种情况并存。Newman等研究发现，95例声带功能障碍患者中有53例合并哮喘[11]。在诊断为哮喘的患者中，至少有10%单独或合并存在声带功能障碍[12]。McFadden等报道有19%(18/94)的哮喘患者合并有声带功能障碍，而健康对照组则只有5%(2/40)[13]，提示声带功能障碍的主要线索有：在精神刺激因素下出现突发喘鸣或喘息，且按哮喘治疗无效；发作时PaO2、SaO2、A-aDO2和PaCO2均正常，X线检查无过度充气。因为哮喘伴发声带功能障碍时较难诊断，对原患有哮喘的患者出现喘息时极易被认为哮喘控制不佳所致。因此，当哮喘患者出现喘息时，若其诱因、特点和严重程度发生变化、以往有效的抗炎药物无法控制时要考虑伴发声带功能障碍。对这些患者需及时行喉镜、肺功能等上述检查，以明确诊断。 参考文献 1.   Bahrainwala AH,Simon MR.Wheezing and vocal cord dysfunction mimicking asthma.Curr Opin Pulm Med,2001,7:8-13. 2.   Butani L,O Connell EJ.Functional respiratory disorders.Ann Allergy Asthma Immunol,1997,79:91-99. 3.   Maschka DA,Bauman NM,McCray PB Jr,et al.A classification scheme for paradoxical vocal cord motion.Laryngoscope,1997,107(11Pt1):1429-1435. 4.   Cukier-Blaj S,Bewley A,Aviv JE,et al.Paradoxical vocal fold motion:a sensory-motor laryngeal disorder.Laryngoscope,2008,118:367-370. 5.   Ibrahim WH,Gheriani HA,Almohamed AA,et al.Paradoxical vocal cord motion disorder:past,present and future.Postgrad Med J,2007,83:164-172. 6.   Murray DM,Lawler PG.All that wheezes is not asthma.Paradoxical vocal cord movement presenting as severe acute asthma requiring ventilatory support.Anaesthesia,1998,53:1006-1011. 7.   Homnick DN,PrattHD.Respiratory diseases with a psychosomatic component in adolescents.Adolescent Medicine,200,11:547-565. 8.   Bahrainwala AH,Simon MR,Harrison DD,et al.Atypical expiratory flow volume curve in an asthmatic patient wity vocal cord dysfunction.Annals of Allergy Asthma and Immunology,2001,86:439-443. 9.   Perkner JJ,Fennelly KP,Balkissoon R,et al.Irritant-associated vocal cord dysfunction.J Occup Environ,1998,40:136-143. 10.  Vertigan AE,Theodoros DG,Gibson PG,et al.The relationship between chronic cough and paradoxical vocal fold movementostgrad Med J,2007,83:164-172. 11.  Newman KB,Mason UG 3rd,Schmaling KB.Clinical features of vocal cord dysfunction.Am J Respir Crit Care Med,1995,152(4 Pt 1):1382-1386. 12.  Niven RM, Roberts T,Pickering CA,et al.Functional upper airways obstruction presenting as asthma.Respir Med,1992,86:513-516. 13.  McFadden ER Jr,Zawadski DK.Vocal cord dysfunction masquerading as exercise-induced asthma.a physiologic cause for “choking” during athletic activities.Am J Respir Crit Care Med,1996,153:942-947.

xyyhash

学习了，最简单的方法是做个肺功能

采莲

学习了，谢谢分享

linhuo2003

谢谢分享！