反复喘息气紧3+年，咳嗽1+月(2010年第四期)

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  第二部分 入院后诊治经过：   辅助检查：胸部CT示：气管下段占位，双肺散在条索结节影（下图）。   纤支镜见隆突上广基低新生物（下图）。纤支镜活检：疑鳞癌。 入院后予拉氧头孢抗感染治疗，咳嗽明显缓解，痰量减少，病情稳定后转入胸外科，于4月21日在全麻下行经右胸气管下段切除，气管端端吻合，淋巴结清扫术，术中见胸膜无粘连，胸腔无积液，气管右侧壁可触及一宽基肿物，约2×2.5×1.5cm大小，基底下端距离隆突约2个软骨环，肿物基底跨越4个软骨环，未透出气管外。隆突锐利，粘膜光滑。2、3、4、7组淋巴结肿大。手术顺利，术后予以消炎、化痰处理，术后恢复好，病理示：<气管下段>浸润性癌，侵及全层管壁，送检气管上、下断端及<“2组”、“3组”、“4组”、“7组”>等淋巴结均未见癌累及。免疫组化：EMA（+）、P63（+）、CyclinD1（+）、RCC（-）、CD10（-）、HMB45（-）、CD56（-）、CgA（-）、NSE（-）、SMA（-），特殊染色：粘液卡红（-）、PAS（+），消化PAS（±）。结合上述结果分析，考虑为透明细胞型粘液表皮样癌。 目前患者病情稳定，正在准备接受术后放射治疗。

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taosen

    谢谢各位网友对本病例的关注，尤其谢谢时国朝教授、程哲医生等的精彩分析。      本例的临床特点是青年女性，反复喘息气紧三年余，1+年前诊断为支气管哮喘（慢性持续性重度），给予舒利迭、信必可等ICS/LABA联合治疗，前三月治疗效果非常明显，临床症状基本消失，活动能力恢复正常，肺功能FEV1从56%上升到68%，ACT评分从15上升到23。虽然肺功能未达到完全控制的标准，综合各方面指标属于部分控制，于第4月降级为信必可80/4.5。第4月症状控制稍差，因肺功能舒张试验符合支气管哮喘标准，且常规胸片检查未见异常，遂纳入FOSTRE临床试验。在3个月的临床试验当中，喘息气紧改善不明显，但尚无明显的急性发作，FEV1始终在40%左右，最后一次随访降至29%，提示病情相当严重。此后5个月症状反复加重，数次以信必可SAMRT疗法、短程升级疗法（每日4吸）、短程口服全身激素以及抗生素治疗，症状均无改善，FEV1仅在30%左右。因此临床上考虑为难治性哮喘。     本病例涉及以下几个问题：诊断哮喘是否准确？是否属于难治性哮喘？除了哮喘中外还需要考虑其他什么问题？     首先是哮喘的诊断问题。患者为青年女性，有三年的喘息气紧病史，有受凉、刺激性气体等诱因，有夜间症状，初诊时肺部闻及呼气相哮鸣音，均为哮喘的典型表现。特别是舒张试验FEV1 增加667ml，改善率47%，提示气流受限高度可逆，因此初诊时诊断哮喘是成立的。     患者在治疗的头三个月效果非常满意，但从第四个月开始治疗效果下降，症状控制不良，肺功能也逐步降低，此后强化治疗措施，包括大剂量的ICS/LABA、短程口服激素等，均反应不佳，因此考虑到是否为难治性哮喘。     难治性哮喘（difficult-to-treat或refractory asthma）在临床上约占哮喘患者的5~10%。2000年美国胸科协会（ATS）难治性哮喘的标准：在排外其他诊断，导致哮喘加重的因素得到治疗，治疗依从性较好，患者仍具有以下一个或两个主要特点同时具有两个次要特点。 1、主要特点:     ?   需要持续应用或接近持续应用（1年中超过50%的时间）口服糖皮质激素治疗;     ?  需要应用大剂量吸入激素（ICS）治疗：大剂量ICS的标准为：二丙酸倍氯米松（BDP）>1260μg/d；布地耐得（BUD）>1200μg/d；氟尼缩松（FLU）和曲安耐德（TAA）>2000μg/d，丙酸氟替卡松（FP）>880μg/d。 2、  次要特点：     ?  除每天需要应用ICS治疗外，还需要使用长效b2受体激动剂、茶碱或抗白三烯药物治疗;     ?  每天均需要使用短效b2激动剂缓解症状;      ?  持续的气流阻塞（FEV1<80%预计值；PEF日内变异率>20%）;     ?  每年急诊就诊次数超过1次;     ?  每年需要使用3次以上口服糖皮质激素治疗;     ?  口服激素或ICS减量<＝25%即导致哮喘恶化;     ?   过去有过濒死的哮喘发作。     以上标准较为繁复，在临床上应用并不普遍。2006年GINA简化了难治性哮喘的诊断，其标准为：采用第4级治疗方案，即两种以上控制性药物（主要为中高剂量的ICS/LABA）尚不能达到理想控制的哮喘。 根据上述标准，该病人似乎属于难治性哮喘。临床上诊断难治性哮喘的前提是：哮喘的诊断明确；诱因、并发症、合并症得到控制；无依从性不良。该病人初诊时诊断哮喘是明确的，无过敏性鼻炎、胃食道反流及持续性接触过敏原等，依从性很好，定期随访，用药正规，可以排除这些方面的因素。但用难治性哮喘不好解释的是，从最初很好的治疗反应到一年后几乎无反应，病情发展太快，不太符合哮喘的自然病程和变化规律；尤其值得注意的是，支气管舒张试验FEV1改善率从最初的47%，到17%，再到最后的完全无改变，提示气道阻塞可逆性消失，已不再具有哮喘的基本特点，此时不能不想到有无固定性气道阻塞的问题。经胸部CT、纤支镜等一系列检查证实为气道肿瘤，手术切除后病理证实为气管透明细胞型粘液表皮样癌。     上气道多种疾病，如上气道良恶性肿瘤、异物、咽后壁脓肿、扁桃体长大、甲状腺肿瘤、气管软化、多发性软骨炎，均可引起气道阻塞，误诊为哮喘者屡有报道。此类疾病随着气道阻塞的加重，逐渐出现进行性发展的呼吸困难，多为吸气性，严重时出现三凹征，对支气管舒张剂无反应。粘液表皮样癌属于腺癌（支气管腺体癌）的一种，多发生于气管、大支气管或叶支气管近端，由鳞状细胞、粘液细胞、中间细胞组成，亦可见透明细胞、嗜酸细胞。当占据气管口径50%以上时，可表现出明显的呼吸困难和喘鸣，其他症状有咳嗽、咯血、反复的呼吸道感染等。     本病例考虑为在支气管哮喘的基础上发生气道肿瘤，致使哮喘的基本特点消失，抗哮喘治疗完全失败。该病例提示，临床上在遇到治疗效果不佳，尤其是治疗初期反应好，而在短期内反应性下降以至于完全无反应的哮喘患者，不用轻易给患者贴上“难治性哮喘”的标签，一定要认真分析患者的临床特点和变化规律，排除非哮喘的因素以及诱发哮喘加重的因素。流量-容积曲线（MEFV曲线）或流速容量环对诊断上气道阻塞具有特征性，该患者多次在门诊随访，使用便携式肺功能仪测定FEV1和PEF，未注意其MEFV曲线的改变，否则应有可能更早发现上气道阻塞。