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[原创]ERS关于学龄前儿童喘息的新指南

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发表于 2008-12-1 20:31 |只看该作者 |倒序浏览

ERS关于学龄前儿童喘息的新指南据国外资料统计，约有1/3的儿童在3岁前有至少1次喘息发作，至6岁时累积喘息的患病率几乎达到50%。而绝大多数学龄前儿童喘息与经常发生在此年龄的上呼吸道病毒感染密切相关，因此反复喘息是儿科医师面临的十分常见的临床问题。虽然临床上有如此高的患病率，但是目前有关学龄前儿童喘息的病理生理和治疗的证据极其有限。最近欧洲呼吸学会的工作小组在2008年ERS会议上发布了有关学龄前儿童喘息的新指南，该指南就学龄前儿童喘息的表型和处理等提出了一些新的观点，具有较强的临床实用价值。已完成的一些出生队列研究的结果使人们对学龄前喘息有了一些了解，并由此提出了学龄前喘息的不同临床表型，但是目前文献中描述的临床表型是许多不同喘息性疾病的极端例子，临床上许多个体可能并不能符合所提出的临床表型，而且在不同表型间可有交叉，表型也可能随时间而改变。这种表型分类是基于流行病学的研究，主要根据症状持续的时间进行分类，即暂时性或持续性喘息，因此仅适用于回顾性分析，对临床医生而言，应用的实际意义极其有限因此，ERS工作小组提出了基于现症喘息表现（temporal pattern of wheeze）的新的学龄前儿童喘息表型定义，将学龄前喘息分为间隙（病毒）性喘息和多因性喘息两种临床表型，这种新的表型分类对于临床医生更有意义。间隙（病毒）性喘息[episodic (viral) wheeze]：指孤立性喘息，即在喘息发作间隙期无症状，喘息发作时通常有呼吸道病毒感染的临床证据，最常见的病原体是鼻病毒、RSV、冠状病毒、人偏肺病毒、副流感病毒和腺病毒。如疾病持续往往具有季节性复发的倾向。首次发作症状的严重度、特应症、早产、被动吸烟可能与发作频度和严重度有关。但是与首次发作时是否诊断为毛细支气管炎无关联，与致病病原体种类的相关性也不明确。以RSV为例，研究显示其与持续喘息的危险度增加有关，但大多数研究证实，至11岁时这种关系不复存在，而且RSV并不增加特应症发生的危险。间歇 (病毒)性喘息通常随年龄增长而减轻，至6岁消失。但也可持续至学龄期间歇性喘息、转变成多因性喘息或至年长后消失。多因性喘息（multiple-trigger wheeze）：虽然病毒性呼吸道感染是学龄前儿童喘息最常见的诱因，有些儿童的喘息也可由其他触发因素所致，即多因性喘息。常见的喘息触发因素包括：烟草烟雾暴露、变应原暴露、薄雾、哭吵、大笑和运动。虽然许多人认为学龄前儿童的多因性喘息反映了慢性变应性气道炎症(因此可归类于哮喘)，但是目前尚无足够的证据得以支持此观点。长程研究显示，25%的儿童持续哮喘在6月龄前开始喘息，75%在3岁前发生喘息。对于重症喘息儿童的分析显示，在2岁前因急性喘息而住院的儿童中，半数至5岁时无喘息症状，至10岁时70%无喘息症状，但是至17~20岁时仅57%无喘息症状，提示在青少年期存在复发倾向。女性、婴儿期被动吸烟和对变应原的早期致敏是症状持续至成人早期的危险因素，而相关病毒的类型和早产并非高危因素。指南建议临床上应根据患者现症喘息的表现将学龄前喘息分为间隙（病毒）性喘息和多因性喘息两种表型。而目前所用的一过性、迟发性和持续性喘息表型的分类仅限于群体性队列研究，不适用于临床。由于有关学龄前儿童喘息气道炎症的资料十分有限，可能不应对学龄前儿童使用哮喘的诊断。对于需要长期治疗和随访的病人应该进行变应原敏感性测定。除了严重并对治疗无效或有其他临床情况者，并无必要进行其他的检查。治疗中环境控制十分重要，包括被动吸烟和变应原的避免。生命早期的致敏并且高浓度暴露与3岁时肺功能明显下降有关联，致敏的喘息儿童在学龄前高暴露于变应原可以增加气道高反应性的发生。具体的治疗建议包括：被动吸烟可加重学龄前儿童喘息，应避免；尚无足够的证据可支持在学龄前儿童喘息的治疗中推荐降低环境变应原暴露的措施；应对学龄前喘息儿童的家长进行教育；pMDIs是学龄前儿童吸入治疗的推荐的吸入装置(高水平证据)；配合良好的儿童应使用口器吸药；配合不佳的年幼儿童应使用合适的密闭面罩；使用前应用清洁剂处理塑料储雾罐以降低静电的影响。吸入速效b2-受体激动剂是最有效的支气管舒张剂，双盲安慰剂对照研究已显示在婴儿和学龄前儿童使用速效b2-受体激动剂可产生显著的支气管舒张效应和对支气管收缩剂的保护作用。婴儿在出生时就具有功能性的b2-受体，这些受体的刺激可以产生与年长儿相似的效应。口服b2-受体激动剂同样有效，但因全身副作用而限制使用，在年幼儿童静脉使用仅限于极严重的急性喘息。儿童通常对b2-受体激动剂耐受良好。喘息急性发作的治疗建议包括：按需使用吸入短效b2-受体激动剂；不应口服或静脉使用b2-受体激动剂；严重喘息病人考虑加用异丙托溴铵；严重急性喘息需入院的学龄前儿童应试用口服皮质激素；不建议由病人自我决定使用短程口服皮质激素；虽然在学龄前儿童急性喘息的治疗中高剂量ICS具有一定疗效，但是因为费用高和与支气管舒张剂治疗的比较研究尚少，不作为推荐。多因性喘息的维持治疗建议包括：对于学龄前儿童的多因性喘息应给与相当于BDP 400mg/d的ICS；如对治疗无反应，不应增加剂量，而应作进一步评估；如治疗效应良好，经数周至数月治疗后应停药以评估症状是否已解决或需要继续治疗；学龄前儿童使用ICS时应测量生长速率；1岁以内的儿童不应该处方ICS只有当症状严重或有明显的治疗效应时才考虑对1~2岁儿童处方ICS；学龄前儿童多因性喘息可考虑试用孟鲁斯特；学龄前儿童喘息不推荐使用色甘酸钠、酮替芬和茶碱；在没进行随机对照研究前不推荐在学龄前儿童喘息使用特异性免疫治疗；学龄前儿童喘息不推荐接种流感疫苗(预防喘息)。学龄前儿童多因性喘息使用ICS的治疗效应与学龄儿童和成人相似，可以显著改善症状，显著减少急性发作，显著改善肺功能，显著改善气道高反应性。儿童使用ICS的相对安全性较高。如治疗3月无效，不应增加剂量，而应停药评估。间歇（病毒性）喘息的维持治疗建议包括：可以每天使用4mg孟鲁斯特治疗间歇（病毒）性喘息；也可考虑试用ICS，特别当频繁发作或哮喘家族史阳性者，可试用吸入皮质激素。总体而言，指南的治疗推荐原则是，使用短效b2激动剂缓解急性症状，多因性喘息持续使用吸入激素，间隙性喘息间断使用孟鲁司特。但是强调所有维持治疗都是试验性的，应定期评估是否需要继续治疗。如无临床疗效应及时停用，进行进一步评估。

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