成人型哮喘

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姚欣袁超群

南京医科大学第一附属医院  210029

   概念：绝大多数的哮喘发作开始于童年时期（儿童型哮喘），但近年来，成人型哮喘的发病率也逐年增加。成人型哮喘（或称迟发性哮喘），指第一次哮喘症状发作于成年期，首发年龄从12岁到65岁以上不等，表现为严重的持续性气流受限。同儿童型哮喘相比，其与变态反应无明显相关，临床症状更加严重，症状缓解率低，且肺功能下降快，预后较差。

   流行病学：同哮喘增高的发病趋势相同，成人型哮喘的发生率也呈逐年上升趋势。成人型哮喘通常女性患者较多，据估算，女性患成人哮喘的发生率为4.6人/千人，男性为3.6人/千人，而且随年龄的增长，成人型哮喘发病概率增加。

   发病因素及相关机制

   1.   雌性激素的水平   据统计，在整个生育年龄段，特别是35岁以上的女性，成人型哮喘中发生率较男性高20%，差异主要为非变应性哮喘，变应性哮喘发生率则两者类似。绝经后女性的成人型哮喘发生率下降，如采用雌激素替代疗法，则疾病发生的风险再度上升。上述研究证据提示雌激素水平可能与女性成人型哮喘（非过敏性）哮喘的发生有关。

   2. 职业性暴露  职业型哮喘是成人哮喘的主要类型之一，职业接触导致的成人型哮喘有致敏诱导（IgE或非IgE抗体介导的）和刺激性诱导（即反应性气道综合征）两种类型。

   3. 环境暴露   吸烟也是成人哮喘发病不可低估的危险因素之一。一项前瞻性研究表明，过敏性鼻炎患者的成人型哮喘发生与吸烟状态密切相关，而且其发生概率与吸烟量呈正相关。

   4. 慢性鼻窦炎、鼻息肉等上气道疾病  一项大样本的人群研究表明，非变应性慢性鼻窦炎与成人型哮喘的发生呈正相关，成人型哮喘也与鼻息肉的形成和对阿司匹林敏感有关。

    5. 药物因素  长期摄入阿司匹林100mg/日可能通过环氧化酶（COX）依赖途径和非COX-依赖途径降低患哮喘的风险。但对乙酰氨基酚的使用则可能导致呼吸道谷胱甘肽消耗和氧化应激反应，反而增加了成人型哮喘发生的风险。

   6. 急性下呼吸道感染  这可能与随着年龄的增长，免疫系统功能下降，下呼吸道感染导致的肺炎症损伤加重，或者促发机体对环境因素的易感，导致成人型哮喘的形成。

   7. 肥胖  可作为成人型哮喘一个重要的危险因素，体重超重及肥胖者，成人型哮喘的发生概率增加50%，其机制可能与相关肥胖因子有关。

   成人型哮喘的表型

   1. 女性肥胖型  此类患者多为体重指数（BMI）较高的成年女性，气流受阻症状明显，并没有明显的气道嗜酸性粒细胞性炎症。尽管此类哮喘发生时间较短，但肺功能下降速度快，且对类固醇和b2-受体激动剂治疗不敏感。

   2. 炎症为主的非特应性哮喘  该表型特点为气道嗜酸性粒细胞持续增多，导致哮喘频繁发作及持续气流受限。此类哮喘与慢性鼻窦炎和鼻息肉相关，抗炎治疗有效，但多存在皮质类固醇激素依赖。

   3. 轻型成人哮喘  这种哮喘约占哮喘患者总数的三分之一，对肺功能影响较小，临床表现轻且预后较好。

   4.吸烟相关哮喘  一项韩国的研究表明，此类哮喘患者多为男性，平均发病年龄46岁以上。约 2/3患者为非特应性哮喘，其肺功能并未受到明显影响。

   成人型哮喘的治疗

   绝大多数儿童型哮喘患者应用吸入糖皮质激素联合长效b2激动剂能够得到良好控制，成人型哮喘则不同，很大部分比例患者对激素治疗反应差。

   1．奥马珠单抗

   人源化抗IgE抗体，能有效地减少重症变应性哮喘的发作、急诊就诊及住院。最近有研究进一步证实，对于非过敏性哮喘，该抗体也具有肯定的疗效，该研究结果提示奥马珠单抗在成人型哮喘中也可能发挥作用。

   2．美泊利单抗

   作为针对IL-5的单抗，它能够有效抑制气道嗜酸细胞炎症，减少了重症嗜酸细胞型哮喘的发作。有小样本研究表明，该单抗能够减少激素依赖的嗜酸细胞型患者口服激素剂量，提示其对以嗜酸细胞炎症为特征的重症成人型哮喘可能具有良好应用前景。

   3．Lebrikizumab

   是针对IL-13的单克隆抗体，可能对于嗜酸细胞型的严重成人型哮喘也有效。研究表明，其对所有类型的气流受限都有所作用，尤其对血骨膜素水平较高，Th2型哮喘患者效果更显著。

   4．支气管热成型术

   这种方法已经被批准用于治疗重症哮喘，对于非肥胖且非气道嗜酸性粒细胞型的重症哮喘患者，这可能是唯一有效的治疗选择。

   5．减肥手术

   对于肥胖的非嗜酸性粒细胞炎症的成人型哮喘，迅速减轻体重是唯一选择。研究表明，采用减肥手术能够明显改善哮喘的控制状态和生活质量，并能降低正常IgE哮喘患者的气道高反应性。

   主要参考文献：

   1. Eagan TM,Brogger JC, Eide GE, et al. Int J Tuberc Lung Dis 2005; 9: 603–612.

   2. Bush A, Menzies-Gow A. Proc AmThorac Soc 2009; 6: 712–719.

   3. Miranda C, Busacker A, BalzarS, et al. J Allergy Clin Immunol 2004; 113: 101–108.

   4. Almqvist C, Worm M, LeynaertB. Allergy 2008;63: 47–57.

   5. Omland O, Hjort C, PedersenOF, et al. J Allergy Clin Immunol 2011; 128: 761–765.

   6. Gibson PG, McDonald VM, MarksGB. Lancet 2010; 376: 803–813.

   7. Amelink M, de Nijs SB, BergerM, et al. Clin Exp Allergy 2012; 42: 769–774.

   8. Leynaert B, Sunyer J,Garcia-Esteban R, et al. Thorax 2012; 67: 625–631.

   9. Jarvis D, Newson R, Lotvall J,et al. Allergy 2012; 67: 91–98.

   10. Brumpton B, Langhammer A,Romundstad P, et al. Eur Respir J 2013; 41: 323–329.

   11. Busse WW, Morgan WJ, GergenPJ, et al. N Engl J Med 2011; 364: 1005–1015.

   12. Gevaert P, Van Bruaene N,Cattaert T, et al. J Allergy Clin Immunol 2011; 128: 989–995.