VCD是特殊类型的哮喘吗？

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谢华 陈萍

沈阳军区总医院呼吸内科与变态反应诊治中心

   1.什么是VCD？

声带功能紊乱(Vocal cord function disorder VCD) 又称反常声带运动(paradoxical vocal cord motion,PVCM)，是一种非器质性的功能失调，其特征是在呼吸运动过程中声带上2/3内收缩造成喉部气道阻塞所致声带闭合不全（尤其是在吸气期）产生喉水平的气流阻塞，即呼吸周期吸气相声带反常内收，声门裂变窄，从而表现胸腔外气道阻塞症状，如喘鸣、咳嗽、胸闷气短。VCD常常被忽视的，经常被误诊，导致过多的药物或其他不必要的干预给药【1】。

   2.为什么要重视VCD？
    VCD是一个经常被遗忘的存在。Campainha S【2】报告1例变态反应门诊诊断哮喘的41岁的不吸烟女性患者，其表现为呼吸困难，喘息，窒息感，适度的体力工作期间的心理压力更大。症状有时突然发作，持续约5分钟，吸入福莫特罗/布地奈德320/9微克无效。行肺功能检查见一个扁平的吸气-流速容量环，提示大气道阻塞；适度运动后纤维支气管镜后见一种矛盾的吸气时声带内收，声门裂变窄，见下图：

   

   流速容量环中吸气支平坦是本病的特征，纤维喉镜也有助于本病的诊断，该患者明确诊断明确为VCD。

   关于VCD流行病学研究很少，许多研究报告指出其在选定的组中的发病率和流行病情况，因此，很难外推到一般人群，所以曾被认为是相对少见的【3】。Kenn 和 Schmitz对康复中心收治的1028例呼吸疾病患者进行一年的前瞻性研究，发现VCD的患病率为2.8％的【4】。女性发病率高于男性，女性与男性的比例为2-3：1【5-6】。

   VCD的病因复杂，通常是多方面的。重要的病理生理改变是保护下呼吸道的喉反射亢进导致鼻后滴流、胃食管反流、咽喉反流和/或心理因素改变。诊断的金标准是喉镜下在喘息时见到的声带矛盾运动。语言训练，包括使用特殊的放松喉呼吸模式是有效治疗方式。识别VCD的临床特征可能，可以提供足够的线索，以正确的诊断和管理VCD【7】。

   随着对VCD认识的深入，该病在临床并不少见，尤其多见于青少年人群，并且由于其临床表现酷似支气管哮喘，可反复发作、骤然起病，故常导致不必要的药物治疗或有创性操作：如长期类固醇激素治疗、气管插管或气管切开等。因此，正确认识声带功能障碍以减少不必要的医源性损害非常必要。

     3.     VCD与哮喘相关性研究

   Jain S等研究提示：VCD与哮喘患者急性发作出现症状相关【8】，他们对48名急性发作急诊就科的哮喘患者进行前瞻性了研究。进行咽喉镜和肺功能检查，48例中有4例合并VCD，提示声带功能对哮喘患者急性发作出现的症状有重要作用。

   Sanz【9】对 36例疑似病例进行研究，有11例（30.5％）被证实为VCD。6人既往有哮喘史。所有患者吸气曲线均出现平台期，9（81％）呼气时曲线亦出现平台期，只有4名患者有最大吸气和呼气流量之间的比率在50％，用力肺活量（MEF50％/ MIF50％的）> 2.2。

   Newman等研究发现，95例声带功能障碍患者中有53例合并哮喘[10]。在诊断为哮喘的患者中，至少有10%单独或合并存在声带功能障碍[11]。McFadden等报道有19%(18/94)的哮喘患者合并有声带功能障碍，而健康对照组则只有5%(2/40)[12]。

   难治性哮喘是指用常规所推荐治疗(如公认的全球哮喘防治创议方案)吸人大剂量糖皮质激素和短效β2受体激动剂治疗后症状仍难以控制的哮喘。美国国立犹太医院中25%～30%“重症哮喘”最后被确诊为VCD。

   运动诱发呼吸困难的两个常见的原因是运动诱发的支气管收缩（exercise-induced bronchoconstriction EIB）和VCD。区分二者是非常困难的，尤其是二者共存的患者。EIB运动过程中，吸入干燥空气或过敏原引起支气管收缩介质释放引起支气管平滑肌收缩，EIB可以发生在有或无持续性哮喘的患者。与此相反，VCD是声带的矛盾内收运动，尤其是在吸入过程中，产生吸气性喘鸣。 VCD可以单独或共患哮喘和/或EIB。 典型EIB古典在停止运动后症状严重，而VCD通常会发生在运动过程中，运动停止后迅速缓解。所以Rundell KW提出：EIB和VCD：同一枚硬币的两面【13】？

   Oktay B等【14】对哮喘急性发作患者声带功能进行研究，发现35例的确诊哮喘患者接受喉内镜检查声带功能，在哮喘发作时舌、舌根、会厌软骨和杓状软骨功能正常。9例（25.7％）有上呼吸道充血和2（5.7％）水肿。哮喘患者对治疗药物反应差和或出现不明原因的呼吸急促要过度怀疑合并VCD。

   Balkissoon R【15】则认为哮喘包含VCD和呼吸功能紊乱（dysfunctional breathing：DB）两种情况。VCD和DB可能类似或共存于哮喘，导致哮喘发作和皮质类固醇过度治疗，所以VCD和DB的早期正确诊断，可避免医源性并发症哮喘的出现。于是有学者提出：VCD是特殊类型的哮喘吗（Vocal cord dysfunction: Is it a type of asthma?）？

    4.     VCD不是特殊类型的哮喘

   VCD不是特殊类型的哮喘，是声带矛盾内收运动，表现为反复发作性呼吸困难，喉喘鸣，经常被误诊为持续性哮喘，而被给予高剂量吸入激素、全身激素及支气管扩张剂治疗，导致许多不必要的医疗救治、不适当的药物吸入以及不必要的住院治疗。但VCD可以和哮喘提示存在，给诊断和治疗带来难度，需要临床医生认识VCD，关注VCD。

   Amimoto【16】发现一些患者同时存在VCD和哮喘。这些患者在VCD的急性期，VCD很难与哮喘鉴别。这些患者在VCD的急性期，VCD很难与哮喘鉴别。他们对哮喘合并VCD患者进行喉镜检查，同时进行肺音分析（lung sound analysis： LSA）。 发现VCD急性期LSA显示存在单声道的、持续的、外来的听诊音，对称分布于整个肺部。时间域分析显示，外来听诊音来自于颈部。这些LSA证据表明，急性发作并非由哮喘引起，而是由VCD。这显示，LSA是鉴别急性期哮喘和VCD的一个有效方法。

   要牢记临床提示VCD的主要线索有：在精神刺激因素下出现突发喘鸣或喘息，且按哮喘治疗无效；发作时PaO2、SaO2、A-aDO2和PaCO2均正常，X线检查无过度充气。因为哮喘伴发声带功能障碍时较难诊断，对原患有哮喘的患者出现喘息时极易被认为哮喘控制不佳所致。因此，当哮喘患者出现喘息时，若其诱因、特点和严重程度发生变化、以往有效的抗炎药物无法控制时要考虑伴发声带功能障碍。对这些患者需及时行喉镜、肺功能等上述检查，以明确诊断。

参考文献

1.Hoyte FC.  Vocal cord dysfunction. Immunol Allergy Clin North Am. 2013 Feb;33(1):1-22.

2.Campainha S, Ribeiro C, Guimarães M, Lima R. Vocal cord dysfunction: a frequently forgotten entity.Case Rep Pulmonol. 2012;2012:525493

3.Gimenez LM, Zafra H. Vocal cord dysfunction: an update. Annals of Allergy, Asthma and Immunology.2011;106(4):267–274.

4.Kenn K, Schmitz M. Prevalence of vocal cord dysfunction in patients with dyspnea. First prospective clinical study.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine.1997;155:p. A965.

5.Brugman S. The many faces of vocal cord dysfunction. What 36 years of literature tell us. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. 2003;167:p. A588.

6. Morris MJ, Allan PF, Perkins PJ. Vocal cord dysfunction: etiologies and treatment.Clinical Pulmonary Medicine.2006;13(2):73–86

7.Kenn K, Balkissoon R. Vocal cord dysfunction: what do we know?Eur Respir J. 2011 Jan;37(1):194-200.

8.Jain S, Bandi V, Officer T, Wolley M, Guntupalli KKRole of vocal cord function and dysfunction in patients presenting with symptoms of acute asthmaexacerbation. J Asthma. 2006 Apr;43(3):207-212.

9.Sanz Santiago V, López Neyra A, Almería Gil E, Villa Asensi JR. Spirometry patterns in vocal cord dysfunction. An Pediatr (Barc). 2013 Mar;78(3):173-177.

10.Newman KB,Mason UG 3rd,Schmaling KB.Clinical features of vocal cord dysfunction.Am J Respir Crit Care Med,1995,152(4 Pt 1):1382-1386.

11. Niven RM, Roberts T,Pickering CA,et al.Functional upper airways obstruction presenting as asthma.Respir Med,1992,86:513-516.

12. McFadden ER Jr,Zawadski DK.Vocal cord dysfunction masquerading as exercise-induced asthma.a physiologiccause for "choking" during athletic activities.Am J Respir Crit Care Med. 1996 Mar;153(3):942-947.

13.Rundell KW, Weiss P.Exercise-induced bronchoconstriction and vocal cord dysfunction: two sides of the same coin? Curr Sports Med Rep. 2013 Jan;12(1):41-46

14.Oktay B, Selçuk OT, Ardiç S, Saylam G, Yüceege M, Bilgin E, Korkmaz H.Vocal cord functions in patients with asthma attack]. Tuberk Toraks. 2009;57(4):401-406.

15.Balkissoon R, Kenn K.Asthma: vocal cord dysfunction (VCD) and other dysfunctional breathing disorders. Semin Respir Crit Care Med. 2012 Dec;33(6):595-605

16.Amimoto Y, Nakano H, Masumoto N, Ishimatsu A, Arakaki Y, Taba N, Murakami Y, Motomura C, Odajima H.Lung sound analysis in a patient with vocal cord dysfunction and bronchial asthma. J Asthma. 2012 Apr;49(3):227-229.