疑难病例讨论—反复喘息的诊治(2012年第十二期，更新第二部分，最新)

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  疑难病例讨论—反复喘息的诊治     病例编号：2012 12 本期坛主：  重庆医科大学附属儿童医院呼吸中心   黄英教授  闫莉主治医师 病例提供：  重庆医科大学附属儿童医院呼吸中心   黄英教授  闫莉主治医师     病例摘要（第一部分——三次住院病史） 一般资料：患儿，女，8+月，重庆人，起病急，病情重，病情反复。 主诉：反复喘息、咳嗽7月，急性加重3+天，入院时间：2009年12月12日。此次为第三次入院 现病史：第一次住院经过（2009年6月9日至2009年6月18日）：主诉：喘息、咳嗽1月，加重1天。入院查体：体温36.6℃，呼吸52次/分，心率132次/分，气促，唇周无发绀，双肺呼吸音对称，双肺有大量哮鸣音及中粗湿罗音，心音有力律齐，心底部心前区未闻及杂音，腹软。入院诊断：社区获得性肺炎（重症、难治性、迁延性）、呼吸衰竭、心肺复苏后（院外）、先天性气道发育异常？。入院先后予信力威、齐配能抗感染及对症治疗，患儿喘息、咳嗽好转。 第二次住院经过（2009年7月7日至2009年7月10日）：主诉：喘息、咳嗽3天。体格检查：体温36.3℃，呼吸40次/分，心率130次/分，面色稍苍白，无脱水貌，无水肿，唇周有紫绀，呼吸稍促，双肺呼吸音对称，有轻微吸气性三凹征，双肺有少量不固定哮鸣音，心音有力律齐，心底部心前区未闻及杂音，腹软，无包块，肠鸣音正常。入院诊断：间质性肺炎。入院后予邦达抗感染及解痉平喘等对症治疗，治疗3天后好转出院。 入院前3天，患儿受凉后出现喘息、咳嗽、连声串咳，伴痰响，无昼夜差异，无声嘶、犬吠样咳嗽，咳后有呕吐，进行性加重，喘息剧烈时有明显气急呼吸困难，唇周发青，烦躁不安，夜间不能平卧，在当地诊断“肺炎”，予吸痰治疗1天，无缓解。 既往史：曾在院外两次出现心跳、呼吸骤停，经心肺复苏后缓解。 个人史：生产史、喂养史、生长发育史无异常。 体格检查：体温36.7℃，呼吸65次/分，心率170次/分，烦躁不安，可见点头呼吸及三凹征，唇周有紫绀，呼气相延长，双肺呼吸音粗，有大量粗中湿罗音及哮鸣音，心音有力律齐，心底部心前区未闻及杂音，腹软，无包块，肠鸣音正常，甲床无发绀。 入院诊断：重症社区获得性肺炎、呼吸衰竭、先天性气道发育异常？、胃食管反流？、支气管哮喘？、气道异物？。 讨论： 根据患儿病史，有反复喘息、咳嗽发作，本次急性加重，病情重，请提出诊断建议？ 讨论还需何种检查，如何治疗？

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考虑先天气道发育异常或血管先天异常，做胸部CT及纤维支气管镜检查可以进一步明确下一步诊治，目前暂给予抗感染治疗同时纠正呼衰，防止心衰。

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    第一次住院体检“患儿双肺呼吸音对称，双肺有大量哮鸣音及中啰音。”    第二次住院体检“双肺呼吸音对称……双肺有少量不固定哮鸣音。”    本次住院体检“呼气相延长……”。    首先应考虑哮喘；其次有感染。但未见其家属有否哮喘病史？                                             江苏省医学会    陈庆堂

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  病例摘要（第二部分——入院后的辅助检查结果及治疗情况）   第一次住院：检验结果：胸片示双肺间质性改变。 治疗：入院后先后予头孢吡肟钠、亚胺培南西司他丁钠抗感染及异丙托溴铵、沙丁胺醇雾化吸入。其他治疗：吸氧、吸痰、改善肺循环、止咳、祛痰，病情好转。 第二次住院：辅助检查：血常规：白细胞 15.14*10^9/L；红细胞3.28*10^9/L；血红蛋白92g/L；血小板 512*10^9/L；C反应蛋白<8mg/L。胸片示肺炎。 治疗：入院后予哌拉西林他唑巴坦抗感染、多索茶碱静滴及异丙托溴铵、沙丁胺醇雾化吸入。其他治疗：吸痰、止咳、祛痰。 第三次住院：辅助检查：血常规：白细胞 11.18*10^9/L；淋巴细胞百分比0.42；中性粒细胞百分比0.53；C反应蛋白29mg/L。血气分析：二氧化碳分压5.3KPa；氧分压29.7KPa；乳酸2.8mmol/L；氧饱和度 90%；痰培养：卡他莫拉菌；胸片：肺炎。 因为考虑患儿是一个8+月的婴儿，每次反复呼吸道感染后出现喘息、咳嗽表现，有无基础疾病呢？是否先天性气道发育异常？气道异物？支气管哮喘？经过再三和家长沟通，终于同意行纤维支气管镜检查，下面我们分别来看纤维支气管镜检查。 纤维支气管镜检查（图一）：会厌及隆突均正常；气管：粘膜充血，下段前面向内凸出，未见搏动，2.8mm纤维支气管镜不能通过。提示：气管下段前方管外外压性膨隆。 图一[upload=jpg,1.jpg]UploadFile/2013-1/201311714102462532.jpg[/upload] 治疗：入院后予亚胺培南西司他丁钠抗感染、异丙托溴铵、沙丁胺醇雾化吸入 。其他治疗：吸氧、吸痰、止咳、祛痰。病情好转后。 讨论：患儿经抗感染及对症等治疗后，仍有反复喘息、咳嗽。纤维支气管镜检查不能通过，提示：气管下段前方管外外压性膨隆。 请讨论还需要考虑何种疾病？    进一步的检查及处理？

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纵膈病变：胸腺瘤？胸内甲状腺肿？血管瘤？ 胸部CT或MRI

tyltyl

血管环？

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患儿出生后不久即出现反复气喘和呼吸困难，体温正常，考虑先天性疾病可能性大。

fangyinggen

倾向于：先天性气道发育异常 （Kartagener综合征？） 检查：鼻窦区、胸部CT、UCG

采莲

建议查胸部CT。

tyltyl

病史提供简单，建议行肺部CT及纤支镜检查排除气道发育异常、气管异物及闭塞性毛细支管炎等，行免疫功能检查排除先天性免疫功能缺陷