发热、活动后气促20天，咳嗽3天，双肺渗出性病变(2012年第十期)

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  发热、活动后气促20天，咳嗽3天，双肺渗出性病变     病例编号：2012 10 本期坛主：   海南省人民医院呼吸科     黄奕江教授 病例提供：   海南省人民医院呼吸科     黄奕江教授     病例摘要（第一部分）       病情简介： 基本情况：男性，73岁，东北人，已退休，长期居住于海口。 主诉：因“发热、活动后气促20天，咳嗽3天”于2011年10月11日就诊于海南省人民医院呼吸内科。    现病史：该患者2011年9月23日（入院前20天）出现发热，体温最高达39℃，次日在社区医院查胸片，报告为双肺渗出性病变，至我省某三甲医院住院治疗，诊断为社区获得性肺炎，先后给予哌拉西林舒巴坦、左氧氟沙星、头孢曲松、头孢替安、亚胺培南等抗感染治疗，症状无好转，仍高热（热型不规则），以午后发热为主，伴盗汗及活动耐量进行性下降，无咯血，无腹泻，无四肢抽搐等症状。9月29日查胸部CT提示“双肺渗出性病变，倾向肺结核” （图1），于30日转入传染科，四联抗结核治疗10天仍发热，复查双肺CT提示双肺渗出增加（ 2011年10月8日，图2）。3天前出现咳嗽, 气促无好转，且进行性加重，平静状态下亦觉气促，无咳痰，无胸痛、心悸，无夜间阵发性呼吸困难，为进一步治疗转入我科。 [upload=jpg,1.jpg]UploadFile/2012-12/20121249345659250.jpg[/upload] （图1： 9-29  双肺渗出性病变，右上肺明显） 既往有2型糖尿病病史数年，自诉血糖控制可；“小脑萎缩”病史1年。嗜烟史，80包年。 入院查体：体温37.7℃  脉搏90次/分  呼吸20次/分  血压140/80mmHg，神清，浅表淋巴结未触及肿大，桶状胸，肋间隙增宽，双侧肺呼吸音粗，双肺闻及大量湿性罗音。心率90次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性。右下肢浅表静脉曲张，双下肢无水肿。 [upload=jpg,2.jpg]UploadFile/2012-12/20121249345663009.jpg[/upload] （图2：  10-8 双肺渗出性病变较治疗前增多）    辅助检查：（2011年10月11日） 1)   血常规：WBC 8.8×109/L，N 70%，E 2.3%，Hb 119g/L，PLT 313×109/L。 2)   DIC全套：PT  15.2 秒，INR 1.3，APTT 38秒，FIB 7.84 g/L，TT 16.6秒，D-二聚体  3.67 μg/ml，FDP 阳性， 3P试验 阴性。 3)   血生化：谷草转氨酶(AST)  27 U/L，乳酸脱氢酶(LDH) 202 U/L，碱性磷酸酶(ALP)  147 U/L，磷酸肌酸激酶（CK）21 U/L，血钾 4.13 mmol/L，血钠126 mmol/L，血氯93.8mmol/L，血糖 10.74 mmol/L。 4)   血气分析：PaO2  53mmHg，PaCO2 30mmHg，PH 7.34，SaO2 87.0%，BE 9.1(末吸氧)。 5)   肌钙蛋白T 及N未端前脑钠肽正常。 6)   床边心电图正常。 【讨论一】 1)  该患者应诊断是什么？ 2)  应与那些疾病相鉴别？ 3)  如何治疗？

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[BR]患者有糖尿病史 [BR]发病病史短，有发热、咳嗽等中毒症状，胸部CT示双肺渗出影，低钠血症 [BR]常规抗细菌、抗结核治疗无效 [BR]考虑： [BR]肺炎（病原体考虑：军团菌或真菌） [BR]建议：查G试验、GM试验、军团菌抗体 [BR]鉴别： [BR]1.肺结核：类科赫反应可出现抗痨后肺内渗出影增多、症状加重，继续抗痨治疗2周 [BR]2.淋巴瘤 [BR]  [BR]济宁医学院附属医院 呼吸内一科 李钊

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[BR]考虑:真菌性肺炎。 [BR]建议：痰培养

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cop：经胸腔镜肺活检或小切口肺活检 鉴别：1.肺结核：抗结核治疗10天，病情仍在加重，表明结核可能较小，痰菌、TSPOT等检查          2.真菌感染：影像学表现不支持，进一步检查          3.血管炎：ANCA系列检查

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1、真菌感染，查G试验、GM试验，痰培养、涂片。2、MRSA感染可能，双肺多发阴影，抗生素未覆盖MRSA，要考虑血源性感染可能。3、结缔组织病，查ANCA等。4、军团菌肺炎常伴肺外症状，患者未见描述肺外症状，且用过左氧氧沙星，不太支持。5、血液病如淋巴瘤、多发性骨髓瘤等目前证据不足，也可考虑骨穿检查。纤支镜及经皮肺穿刺都应考虑检查。

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考虑真菌性或病毒性肺炎，结核不能除外（鉴别非典型结核分枝杆菌感染），注意与肺部恶性病、脂膜炎鉴别，在继续抗结核治疗下，考虑试用抗真菌、病毒治疗。积极做病原学检查，早作纤维支气管镜检查。

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[BR]首先考虑感染性疾病：因为已经使用多种广谱抗生素，疗效欠佳，考虑特殊细菌及病毒、支原体、真菌感染等，行血液培养及肺部分泌物培养加药敏试验。 [BR]  [BR]其次考虑肺感染性疾病如：一、患者患有糖尿病，具体服药不详，建议追踪，排除药物性肺损伤！ [BR]                                 二、自身免疫性疾病如：系统性红斑狼疮！ [BR]                                 三、嗜酸性粒细胞性肺炎等！

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  病例摘要（第二部分）     【治疗过程一】   无创通气阶段 （2011年10月12日-18日）   患者入院初步诊断为：重症肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭，ARDS，2型糖尿病。入院后给头孢美唑（1.5g, ivgtt q8h）联合甲砜霉素（1.0, ivgtt qd ）抗感染，氨溴索化痰，控制血糖，以及吸氧、纠正电解质紊乱等治疗。次日患者气促加重，查血气分析：PaO2  43mmHg，PaCO2 30mmHg，PH 7.26，SaO2 75.4%(鼻异管  3 L/分)，乳酸 4.8 mmol/L，转入我科RICU进一步治疗。转入后用无创呼吸机辅助通气，急查痰涂片：可见大量的革兰氏阳性球菌及中等量的革兰氏阴性杆菌，未见真菌及抗酸杆菌，调整抗感染方案为头孢吡肟（2.0g, ivgtt q8h）联合多西环素（0.2, ivgtt qd ），血必净抗炎，纠正低蛋白血症等治疗。治疗期间体温、辅助检查以及治疗方案的改变化如下： 1.   尿常规（两次）及大便常规正常 2.   血生化：白蛋白(ALB)  24.6 g/L，球蛋白：30.5 g/L，前白蛋白51mg/L，ALT、AST及胆红素正常。 3.   肿瘤标志物：CA199 44.37 KU/L，CEA、AFP、NSE、CYFY、CYFRA21-1、f-PSA等均正常。 4.   痰细胞学（3次） 未找到肿瘤细胞。 5.   梅毒螺旋体特异性抗体及HIV抗体初筛试验阴性，乙肝两对半正常。 6.   T细胞亚群及补体正常。 7.   PPD试验 阴性，结核抗体阴性，血沉  85mm/h。 8.   血培养（3次）均阴性，支原体抗体及衣原体抗体阴性，巨细胞病毒抗体阴性。 9.   痰培养（4次）未见致病菌生长。 10. 痰涂片结果 [upload=jpg,1.jpg]UploadFile/2012-12/2012121016522786291.jpg[/upload][upload=jpg,2.jpg]UploadFile/2012-12/2012121016522762008.jpg[/upload][upload=jpg,3.jpg]UploadFile/2012-12/2012121016522781708.jpg[/upload][upload=jpg,4.jpg]UploadFile/2012-12/2012121016522721668.jpg[/upload][upload=jpg,5.jpg]UploadFile/2012-12/2012121016522789353.jpg[/upload][upload=jpg,6.jpg]UploadFile/2012-12/2012121016522767766.jpg[/upload][upload=jpg,7.jpg]UploadFile/2012-12/2012121016522741059.jpg[/upload] 16.   抗感染方案 10-12 头孢吡肟（2.0g, ivgtt q8h）联合多西环素（0.2, ivgtt qd ） 10-14  加用伏立康唑抗真菌（0.2 ivgtt q12h） 10-18  停用头孢吡肟、多西环素、伏立康唑，改用泰能（1.0/1.0 ivgtt q8h）   【讨论二】 10月12日，结合患者痰涂片见大量阳性球菌，用头孢吡肟、多西环素治疗后体温、血象、CRP、乳酸曾下降，氧合状态好转，但3天后患者体温再次上升，血象、CRP、乳酸渐升，氧合下降，结合患者外院CT双肺病团块状渗出且患者有2型糖尿病病史考虑是否真菌感染的可能，加用伏立康唑抗真菌治疗4天后，患者胸片提示两肺渗出明显增多。 问题：1）药物未覆盖致病菌？2）细菌耐药？3）真菌感染？（如果是，伏立康唑用4天无效，因未覆盖致病菌还是疗程不足？）4）类鼻疽伯克霍尔德氏菌感染?5）结核？（抗TB治疗10天无效，效程不够？）

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1、尽管患者系T2DM患者，我不认为结核感染导致肺部阴影、病情进展的主要病因；倾向于社区获得性MRSA；患者存在低蛋白血症，治疗过程中提及纠正低蛋白血症，是否存在随着毛细血管的渗漏，加重了肺间质水肿，影响肺部的交换功能； 2、从最近两次胸片检查上看，患者出现右侧胸腔积液改变，建议胸水相关检查

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[BR]应考虑MRSA;另外不能除外非感染性疾病。