活动后气促、弥漫性肺部小结节一例(2017年第十期，第五部分更新，最新)

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   病例编号：2017 10

   本期坛主：深圳市人民医院呼吸与危重症医学科 吴迪 副主任医师 何旗 住院医师

   病例提供：深圳市人民医院呼吸与危重症医学科 吴迪 副主任医师 何旗 住院医师

           病例摘要（第一部分）

   基本资料

   一般情况：患者刘某, 女,23岁

   主诉：活动后气促1年余

   现病史：1年余前（2015年2月）无明显诱因出现活动后气促，偶有少许咳嗽，咳黄白痰，曾于当地医院诊断为甲亢（具体不详），予I131治疗后自觉气促无好转 .2015年4月于我市第三人民医院住院，查胸部CT示：双肺弥漫性1-3mm左右小结节影。2015年6月于三院行肺穿刺活检，病理考虑肺结核。诊断为：血型播散型肺结核 双肺 涂（-）。予规律（四联）抗结核治疗14月,患者自觉气促无明显缓解，稍活动或上一层楼或语速快时气促明显，总体上呈进行性加重过程。2016年3月病理送检我院会诊，诊断考虑肉芽肿性炎，高度提示肺结核 。2016年6月病理先后送检省人民医院及某大附一院，病理分别考虑肉芽肿性炎、慢性肉芽肿性炎倾向肺结核。上诉病理结果回报后再次就诊于我市第三人民医院，考虑患者抗结核治疗14月病灶无明显改变，建议转入我院呼吸科就诊进一步明确诊断。患者自起病以来，曾有下肢皮疹，于当地医院诊断为荨麻疹，曾有左肩关节疼痛，未特殊治疗后好转，否认光过敏，否认口腔溃疡等。精神、睡眠、胃纳尚可，大小便正常，1年体重下降约4-5斤 。

   既往史：曾于当地医院诊断为甲亢（具体不详），予I131治疗。

   个人史：患者曾于5年前从事过烤瓷牙制作工作，工作过程中有打磨和喷砂流程，工作时间不超过1年。2014年来我市工作，从事洗衣机水泵流水线拼装工作，未接触粉尘等，同车间内其他流水线有异味气体可能。无吸烟、饮酒等不良嗜好。

   入院查体：T：36.0℃ P：92次/分 R：21次/分 BP：103/66mmHg。神清，精神可，皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及。颈无抵抗，气管居中，双侧甲状腺I度肿大，无触痛，未扪及肿块结节。胸廓正常对称，呼吸平稳，触诊语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，双下肢无水肿。

   我市三院胸部CT片(2016-4)

   讨论：

   1）患者目前诊断可能是什么？

   2）需要进一步做哪些检查?

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            病例摘要（第二部分）

    辅助检查：

   一般血液学检查

   □ 血气分析：PH 7.392，PCO2 31.1mmHg↓， PO2 90.5mmHg， HCO3 18.7 mmol/L↓  FiO2 21%

   □ D-二聚体： 118.58ng/ml

   □ 血常规：白细胞计数 6.25X10^9/L,红细胞计数4.48X10^12/L,血小板计数 361.00↑X10^9/L,中性粒细胞比值 45.10 ↓ %

   □ 心肌酶：乳酸脱氢酶 182   U/L,α-羟丁酸脱氢酶 129  U/L,肌酸磷酸激酶 50  U/L,肌酸磷酸激酶同工酶活性 13.7   U/L,血管紧张素转化酶65.8   U/L

   □ 电解质:钾 3.85 mmol/L,钠 142.5 mmol/L,氯109.4 mmol/L,钙 2.27 mmol/L,磷1.45   mmol/L

   □ 余肾功能、肝功能、血糖、血脂、尿酸、感染四项、二便常规均无明显异常

   免疫学

   □ 补体C3 1.06   g/L,补体C4 0.19   g/L

   □ 免疫球蛋白A 1.62   g/L,免疫球蛋白G 9.28   g/L,免疫球蛋白M 1.54   g/L

   □ 类风湿因子定量 8.6   IU/ml

   □ ANA系列、抗ENA抗体谱、抗磷脂抗体、类风关、血管炎系列无明显异常

   □ 甲功:甲状腺素 64.41↓nmol/L,促甲状腺激素 43.300 ↑ mIU/L

   □ 肿瘤标志物CA19-9、CA125、NSE、AFP、CEA、cyfra 21-1均未见异常

   病原学

   □ 痰涂片查细菌：少量杂菌。涂片查真菌：未查见真菌。涂片抗酸染色：未查见抗酸杆菌。（痰涂片：上皮细胞>25/LP，白细胞

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病例摘要（第三部分）

     □ 建议患者再次入院行TBLB，反复排查结核及其它肉芽肿性疾病，2016.8.7再入住我科，此次入院患者咳嗽、咳黄痰有所加重，气喘同前 。

     □ 复查血常规、凝血功能、肝肾功能、超敏CRP无特殊。

     □ 复查肌酶：血管紧张素转化酶 92 ↑ U/L。

     进一步病理诊断

     □ 2016．8.9再次行支气管镜检查：见双侧气道中少量分泌物。行支气管超声+TBLB

     □ 纤支镜取痰分支杆菌涂片阴性。

     □ 纤支镜取痰分支杆菌培养：无结核分枝杆菌及肺结核分枝杆菌生长。结核分枝杆菌蛋白抗原检测:阴性 。

     □ 2016-8-16 我院病理科：（右肺）送检肺组织中可见上皮样细胞，多核巨细胞及淋巴细胞浸润，纤维组织增生，未见坏死，呈肉芽肿性炎改变，此镜下改变可见于结核病与结节病，请临床进一步检查。 特殊染色：抗酸染色（-）、PAS（-）、六胺银（-） 。

    □ 将病理切片送北京某医院病理科会诊

    □ 2016年8月19日：北京某医院会诊结果：（TBLB)支气管粘膜及肺组织，其内见上皮样细胞肉芽肿结节，伴少灶纤维素样坏死及纤维组织增生，病变位于肺间质，考虑为结节病，请进一步结合临床，原单位TB（-）

    □ 24/8复查胸部CT：双肺弥漫分布小结节影，纵隔见肿大淋巴结，大致同前

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病例摘要（第四部分）

   □ 出院诊断：结节病甲状腺功能减退

   □ 治疗上予泼尼松30mg/d治疗，并护胃、补钙等治疗。

     随访

      □ 2016．11．2复查胸部CT：双肺弥漫分布小结节影，数量较前减少。纵隔肿大淋巴结较前稍减小。

   □  2017.2复诊：

   □  24小时尿量 电解质：24小尿钾测定 19.44 ↓ mmol/24h,24小时尿钠测定 129.24 ↓ mmol/24h,24小时尿氯测定 94.68 ↓ mmol/24h,24小时尿钙测定 3.10   mmol/24h,24小时尿磷测定 12.60 ↓ mmol/24h 。

   □  血管紧张素转化酶 27  U/L。

   □  2017.7复诊：

   □ 患者情况：口服泼尼松10mg/d。平素一般活动不受影响，跑步可跑100m。无明显咳嗽、咳痰症状。

   □  肺功能： 通气功能大致正常。弥散功能中度下降。 DLCO 4.93mmol/min/kpa占预计值55.5%；DLCO/VA1.20mmol/min/kpa/L；占预计值61.7%。

   □  胸部CT:   与2016-11-02日比较：双侧胸廓对称，双肺弥漫分布小结节影，大小、分布、密度均匀，数量较前未见明显变化。纵隔肿大淋巴结同前。

   □ 行气管镜检查内镜所见：气管、主支气管、各段、亚段支气管通畅，粘膜光滑无充血，少量白色分泌物，未见新生物及出血。超声支气管镜显示纵隔肺门淋巴结第4组、第7组淋巴结区域多个超声片状弱回声改变，边界清，内部回声回声大致均匀，多普勒显示淋巴结边缘多条状小血管影。行TBNA、粘膜活检、肺泡灌洗。

内镜诊断：纵隔淋巴结病变性质待定。

   □ 肺泡灌洗液淋巴细胞亚群分类:CD3+T细胞 97% ,CD3+CD4+辅助/诱导性T细胞 86.4%,CD3+CD8+抑制/细胞毒性T细胞 9.6%,CD3-CD19+总B细胞 1.2% ,CD3-CD16＋56+NK细胞 0.8% ,CD4+/CD8+Th/Ts比值 9.00 % 。

  □ （纵膈淋巴结）送检组织为血块及少量淋巴组织，其内见上皮样肉芽肿形成，未见干酪样坏死及朗格斯巨细胞，请结合临床。

   □ （右侧粘膜）送检组织上皮分化尚好，间质纤维组织增生，淋巴细胞浸润，呈炎症性改变。

   讨论：1.结节病诊断是否成立？

            2.治疗上应如何调整？

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病例摘要（第五部分）

   疾病相关知识

    □ 结节病（Sarcoidosis）

    □ 是一种原因未明、可累及多系统的以非干酪性坏死性肉芽肿为病变特征的疾病。可累及几乎任何器官。最常受累部位是肺实质、纵隔和肺门淋巴结。

    □ 病因尚不清楚。可能与特殊病原体的感染、自身免疫、吸人有机/无机微粒等有关。

    □ 早期常见的呼吸道症状和体征有咳嗽、无痰或少痰，偶有少量血丝痰，可有乏力、低热、盗汗、食欲减退、体重减轻等。病变广泛时可出现胸闷、气急，甚至发绀。肺部体征不明显，部分患者有少量湿啰音或捻发音。

    □ CT常见的典型表现：①广泛的小结节，以胸膜下分布为主；②小叶间隔增厚；③结构紊乱；④有聚集成肿块的表现。CT少见的表现：①蜂窝样改变；②囊性改变和支气管扩张；③肺泡实变。

    □ 病理：非干酪性肉芽肿。结节由聚集的巨噬细胞和上皮样细胞组成。上皮样细胞相互溶合则形成朗罕氏多核细胞。淋巴细胞多在结节周边浸润。

    □ BALF：淋巴细胞比例增加；CD4/CD8比值增高。

    □ 肺功能：早期肺功能可正常；后可发生弥散功能障碍、限制性通气功能障碍；部分患者出现阻塞性通气功能障碍 。

    □ 血液检查对诊断和判断活动性有参考意义：

    □ 血清血管紧张素转换酶（sACE）活性增加。

    □ 血钙增高。

    □ 血清中白介素-2受体（IL-2R）和可溶性白介素-2受体（sIL-2R）。

    □ 结节病的诊断应符合三个条件：

    ①患者的临床表现和X线表现与结节病相符合；

    ②活检证实有非干酪样坏死性类上皮结节；

    ③除外其他原因引起的肉芽肿性病变。

     □ 自然病程及预后：

      自然缓解：                  60-70%

     慢性进行性过程：            10-30%

     严重肺外累及：              4-7%

     永久性后遗症（肺/肺外）:   10-20%

     死亡率：1-5%（呼吸、中枢、心脏）

     预后不良因素：种族（黒人）、40岁以上、进行性肺结节病、心肌系统、狼疮、慢性葡萄膜炎、慢性高钙 血症、肾钙质沉着、鼻粘膜病变、骨囊性变、神经组织结节病