双肺斑片影、右肺结节一例(2017年第八期，第四部分更新，最新)

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   病例编号：2017 07

   本期坛主：重庆市第三军医大学新桥医院呼吸内科  王彦 副主任医师

   病例提供：重庆市第三军医大学新桥医院呼吸内科  王彦 副主任医师

   病历摘要 （第一部分）

   基本资料

   一般情况：患者，老年男性，80岁，于2014-08-07收入新桥医院呼吸科

   主诉：发热、咳嗽、气短1周；

   现病史：1周前患者受凉后出现畏寒、发热（最高体温38.5℃）、咳嗽、咳黄色脓痰（约5-6ml）、气短，伴乏力、纳差、腹胀、恶心、干呕、右侧胸部活动后胀痛；畏寒、发热上午明显；无腹痛、腹泻，无呕血、黑便，无黑曚、晕厥，无盗汗、咯血、痰中带血，无头昏、头痛、呕吐、偏瘫；于“重庆市某医院”住院治疗5天（具体用药不详），畏寒、发热消失，咳嗽、咳痰、气短存在，为求进一步诊治，于今日来院，门诊以“肺部感染”收入我科住院治疗；起病来患者精神、睡眠尚可，食欲差，体重下降约4公斤，大小便可。

   既往史：60年前在“河南省洛阳市钢铁厂医院”诊断为“肺结核”，口服抗结核药物治疗2年，痊愈停药；3年前因外伤至“右侧肋骨骨折”；高血压病史8+年，最高血压180/？mmHg，长期口服“利血平”等降压药物，血压控制情况不详；否认有"糖尿病"、"冠心病"、"肾病"、"乙肝"等病史。无手术史；无输血史；无食物中毒史，无药物过敏史。无毒物接触史。预防接种史不详。

   个人史：出生于原籍。有粉尘作业20+年；无长期外地居留史，否认疫区疫水接触史，否认冶游史。吸烟3+年，20支/天，已戒6年。偶有饮酒，量少。

   婚育史及家族史：无特殊。

   入院查体：体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸20次/分，血压155/52mmHg。神志清楚，扶入病房，查体合作，对答切题。全身浅表淋巴结无肿大，气管居中，胸廓桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸运动对称，听诊呼吸音减弱，以右肺明显，右肺可闻及少许细湿啰音，未闻及哮鸣音及胸膜摩擦音。心前区无隆起及凹陷，心浊音界正常，心率72次/分，心律不齐，闻及早搏，心脏各瓣膜区未闻及明显杂音。腹平软，无明显压痛及反跳痛，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。

   外院辅助检查：（2014-08-01）重庆市某医院：心电图：频发房早伴室内差异传导；心脏彩超：左房饱满，升主动脉高值，二三尖瓣及主动脉瓣轻度返流，左室舒张功能下降，心律不齐；颈动脉彩超：双侧颈动脉粥样硬化伴斑块形成，双侧椎动脉阻力指数增高，双侧颈静脉未见明显异常；血常规：WBC 8.5×109/L；GRN%76%；（2014-08-04）重庆市某医院胸部CT：1.左肺下叶结节影，请结合临床，必要时穿刺；2.右上肺大片状实变影，考虑感染性病变（干酪性肺炎？），请进一步检查；3.左肺上叶多发小片状磨玻璃样影，前纵膈结节影，请结合临床；左肾、肝内多发低密度灶，必要时上腹部CT增强检查，主动脉、冠脉粥样硬化，右侧胸腔积液，右胸多发肋骨形态欠规则，陈旧性肋骨骨折？请结合病史。

   入院后辅助检查：

   心电图[印象]窦性心律；左室高电压；频发房性早搏；

   心脏超声[印象]1、左室增大；2、室间隔增厚；3、二尖瓣、主动脉瓣轻度反流；4、三尖瓣局限性反流； 5、左室舒张功能减退。

   腹部超声[印象]1、肝囊肿；2、左肾囊肿；3、胆、脾、右肾二维及彩色多普勒超声未见异常。

   痰抗酸染色：未找到抗酸杆菌

   红细胞沉降率(ESR)：73.00 mm/h

   凝血六项：D2聚体 (3.10 mg/L FEU)；纤维蛋白原(FBG)(5.80 g/L)；余正常。

   肝功+血脂示：白蛋白(ALB)(38.0 g/L)；高密度脂蛋白胆固醇(HDL－C)(0.76 mmol/L)；载脂蛋白A1(APOA1)(0.91 g/L)；余正常。

   结核抗体：阴性；

   输血前检查：HCV抗原(阴性)；HCV抗体(阴性)；HIV抗体(快速检测法)(阴性)；HIV－P24抗原(阴性)；HIV抗体(阴性)；TRUST(阴性)；梅毒抗体(阴性)；ABO血型鉴定(B型)；三个谱红细胞一组(阴性)；Rh血型(D+C+E－)；

   动脉血(2014-08-07)结果：pH 7.385；pCO2 33.10 mmHg；pO2 62.30 mmHg

   血常规、降钙素原、血糖、电解质、心衰心梗标志物、肝炎十项无明显异常；

   肿瘤标志物(2014-08-08)结果：总前列腺特异性抗原(PSA) (4.46 ng/ml)；游离前列腺特异抗原(f－PSA)(0.99 ng/ml)；糖类抗原CA125 (51.2 U/ml)；胃蛋白酶原Ⅰ(PGⅠ) 46.50 ng/ml；

   入院后予哌拉西林他唑巴坦联合左氧氟沙星抗感染治疗后，患者咳嗽，咳痰较前稍减轻，无发热。于2014-8-12复查胸部CT检查：与（2014-08-04）重庆市第九人民医院胸部CT对比，肺部炎症范围有所缩小，左下肺可见小结节。

    2014-8-12 胸部CT

   讨论：

   1）患者目前诊断可能是什么？

       双肺肺炎？肺结核？肺炎型肺癌？

   2）需要进一步做哪些检查?

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病历摘要 （第二部分）

     患者入院后给予哌拉西林他唑巴坦联合左氧氟沙星抗感染治疗后，患者咳嗽，咳痰症状较前稍好转，无发热，痰中带血，胸痛等不适。且2014-8-12复查胸部CT示病灶较前稍有好转，考虑抗感染时间不足，老年人肺炎吸收慢，继续原方案治疗。并于1周后复查胸部CT，2014-8-19胸部CT示右上肺病变、左肺病变、右侧胸腔积液均较2014-8-12稍增多，且左肺下叶结节影增大，可见一球状密度增高影，可见空气半月征。痰真菌涂片示白色念珠菌。2014-8-15复查降钙素原：0.38 ng/ml；肾功示：尿酸 133 umol/L；余正常。肝功示：总蛋白:56.9 g/L；白蛋白:30.3 g/L；余正常。血常规正常。

     2014-8-19 胸部CT

    在患者胸部CT示左下肺结节影，且可见空气新月征，考虑真菌感染不能除外，且双肺斑片影，以右肺明显，因此综合考虑为肺部细菌和真菌混合感染可能，继续目前抗感染治疗，与患者家属沟通后，加用伏立康唑抗真菌治疗。加用抗真菌治疗1周后于2014-8-26再次复查胸部CT示双肺病灶均较前增大，以左肺明显，右侧胸腔积液、左下肺结节与前相比无明显变化。

    2014-8-26 胸部CT

     2014-8-28 纤支镜检查

    患者已使用伏立康唑抗真菌治疗1周，咳嗽、咳痰症状仍存在，且气短渐缓慢加重，复查胸部CT：双肺感染稍有加重，治疗效果不佳；支气管镜内镜诊断结果示支气管粘膜炎症性改变，仍考虑细菌感染可能性大，停用伏立康唑和原抗感染治疗方案，改用亚胺培南西司他汀 0.5g q8h+莫西沙星 0.4g qd静滴抗感染；但同时考虑非感染性疾病，如过敏性肺炎、隐源性机化性肺炎等不能除外。抗感染治疗后于2014-9-3复查胸部CT示右肺病灶、右侧胸腔积液较前有所吸收好转，但左肺斑片影较前明显增加，左下肺结节无变化。

2014-9-3 胸部CT

    因患者反复强力抗细菌、抗真菌治疗病灶均无明显好转，患者胸部CT示双肺斑片影、实变影为主，且部分病灶游走，全科讨论后隐源性机化性肺炎可能性大、外源性过敏性肺泡炎等其它非感染性疾病不能完全除外，遂完善抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体、风湿四项、肌酶谱均未见异常，并建议给予激素治疗，完善肺穿刺活检。患者家属因年龄大，风险大，拒绝肺穿刺活检。遂给予甲泼尼龙 40mg 1/日抗炎治疗，并停用抗生素，经激素治疗后患者咳嗽，咳痰、气短等症状均较前明显好转，并分别于2015-9-9和2015-9-15复查胸部CT示病灶较前明显吸收好转。

     2014-9-9胸部CT

     2014-9-15 胸部CT

     患者反复使用抗生素疗效欠佳，经激素治疗后双肺病灶较前明显好转。

     目前诊断考虑什么，下一步如何检查和治疗？

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隐原性机化性肺炎

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病历摘要（第三部分）

   患者经激素治疗后好转，并拒绝进一步有创检查，诊断考虑隐源性机化性肺炎可能性大，但缺乏相关病理学诊断依据。患者要求出院，出院后患者门诊随访，按医嘱服用甲泼尼龙片，并缓慢减量至停用，具体用药不详。2015年1月患者于受凉后出现咳嗽，咳痰，气短较前加重，于我院门诊2015-1-9复查胸部CT示：与2014-09-15片比较：双肺出现新发斑片影，以左上叶明显，右上肺出现结节影，余相似。”遂再次入院。入院后腹部超声示：1、肝多发囊肿；2、左肾囊肿；3、胆、胰、脾、右肾二维及彩色多普勒超声未见异常。心脏超声示：1、心脏各腔室大小正常；2、主动脉瓣、肺动脉瓣轻度反流，二尖瓣局限性反流；3、左室舒张功能减退。心电图示：窦性心律；左室高电压。肿瘤标志物、降钙素原、肝功、血常规、心衰标志物、血糖、便常规、尿常规基本正常。给予莫西沙星抗感染、甲泼尼龙 40mg 1/日抗炎，抗感染后于2015-1-17复查胸部CT示病灶吸收，停用抗感染，激素渐减量，2015-2-9复查胸部CT示双肺斑片影较前明显好转，右上肺结节影无变化。而2015-5-22再次复查胸部CT示双肺斑片影进一步吸收好转，而右上肺结节明显增大，左下肺结节无变化。2015-5-26PET/CT检查提示右上肺结节病变为肿瘤性病变可能性大，但患者拒绝进一步检查。多次在外院复查胸部CT示右上肺病变渐增大，余变化不大，且出现间断痰血症状。2016-12-8复查胸部CT示右上肺病变明显增大，并出现右上肺部分不张。完善电子支气管镜检查示右上叶可见新生物阻塞管腔，病理检查示腺癌。患者家属拒绝行进一步检查以完善肿瘤全身评估，同意行基因检测，结果提示EGFR突变型（G719X，S768I）,予埃克替尼靶向治疗后症状好转，痰血停止，复查胸部CT示病灶有好转，但靶向治疗约半年后患者再次出现痰血，复查胸部CT示病灶增大，家属放弃进一步治疗。

   最后诊断：1.原发性支气管肺癌右肺 腺癌  1.1右上叶阻塞性肺不张 1.2 双侧肺门及纵隔淋巴结转移 1.3 EGFR突变型（G719X，S768I） 2.左下肺肺曲霉菌球、 3.隐源性机化性肺炎？机化性肺炎？ 4. 高血压病 3级 很高危 5、肝囊肿、 6.左肾囊肿；

    2015-1-9 胸部CT

    2015-1-17 胸部CT

    2015-2-9 胸部CT

    2015-5-22 胸部CT

    2015-5-26 PET/CT检查

    2016-12-8胸部CT

    2016-12-9电子支气管镜检查

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病历摘要（第四部分）

   总结点评:

   该患者系老年男性，起病急，病程短，病情进展快，以发热、咳嗽、气短起病，胸部CT示双肺斑片影、实变改变为主，左下肺小结节，可见空气新月征，因此入院时考虑肺部感染，经强力抗生素、抗真菌等抗感染治疗后症状渐加重，多次复查胸部CT示病灶加重，不符合普通细菌感染和真菌感染，考虑为非感染性疾病，机化性肺炎可能性大，予激素治疗后症状明显好转，且复查胸部CT示病灶明显吸收。综合患者症状，胸部CT示双肺斑片影，抗感染治疗无效，激素疗效显著等特征，患者考虑隐源性机化性肺炎可能，遗憾的是患者家属拒绝行经皮肺穿刺活检术，未能完全明确诊断。因此，当患者抗感染治疗无效甚至病灶增多，应注意结合患者胸部影像学特征与非感染性疾病鉴别，并完善相应检查协助进一步明确。此患者还有特殊之处是停用激素后再次复发，复查胸部CT示双肺斑片影、实变影，且再次使用激素仍有效，但出现右上肺结节，且随访过程中出现增大，先后经PET/CT检查临床诊断肺癌和电子支气管镜行病理活检明确为肺腺癌。该病例病情复杂，值得引发我们思考的地方很多。该患者初期经左氧氟沙星和哌拉西林他唑巴坦联合抗感染后复查胸部CT示病灶增多时，且患者炎症相关性指标无明显异常时，临床医生是否应尽早注意与非感染性疾病鉴别？患者有左下肺结节并可见空气新月征，且此次反复复查胸部CT均未见明显变化，而PET/CT未提示SUV值明显增高，诊断需考虑为慢性肺曲霉菌球，且无需抗真菌治疗，而胸部CT所示的双肺实变若以肺曲霉菌感染来解释缺少相应临床表现、相关危险因素和病原学依据。而最值得探讨的是患者隐源性机化性肺炎是否与肺癌相关呢，是否肺癌诱发所致？目前尚未见相关报道和研究。有日本学者报道手术切除的肺癌病理标本中可见肺腺癌和机化性肺炎共存现象，提示肺癌可能通过某种机制导致机化性肺炎，而且有文献报道肺癌放疗后可出现隐源性机化性肺炎，值得我们关注。