体检发现双肺多发结节影一例（2017年第一期，第五部分更新，最新）

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   病例编号：2017 01

   本期坛主：深圳市人民医院呼吸内科  张恒 住院医师

   病例提供：深圳市人民医院呼吸内科  张恒 住院医师

病例摘要（第一部分）

    基本资料

    一般情况：患者男 60岁核电站退休人员

    主诉：体检发现双肺结节半年，肺叶切除术后2周

    现病史：患者半年前（2015-1-30）体检行胸部CT示“双肺多发结节影”，未诊治。1月前在我院复查CT（2015-6-18）示：左下肺肿块伴双肺多发结节。（对比外院2015-1-30片无明显变化）。3周前于我院胸外科住院，2周前（2015-7-7）行“胸腔镜下右肺中叶切除术、左肺上叶部分切除术”，病理回报：（右中肺叶）送检肺一叶表面见两处系线标记，系线处见结节两个，镜下纤维组织增生，多量淋巴细胞、浆细胞及泡沫细胞浸润，淋巴滤泡形成，病变呈炎症性改变。（左上肺舌段）送检部分肺组织切面见两个结节，镜下见纤维组织增生，多量淋巴细胞、浆细胞浸润，淋巴滤泡形成，呈炎症性改变，术后以“炎性假瘤”出院。出院后病理补充报告：IHC：IgG（+）、IgG4（+）；IgG4/IgG约30%。3天前患者出现咳嗽，干咳无痰，说话后自觉气短，无胸闷、胸痛、心悸，无发热。现为进一步诊治收入我科。患者起病以来，无咯血，无端坐呼吸，无夜间阵发性呼吸困难，无午后潮热感，无咯粉红色泡沫痰。食欲尚可，睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。

    既往史：既往体健，于核电站工作，否认接触放射性物质或粉尘史。吸烟20年，平均每天15支。

    入院查体：T 36.3 ℃，HR  89次/分，RR 20次/分，BP119/84mmHg。神清，精神可，咽不红，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，双下肢无水肿。

     胸部CT片(2015-6-18)

    讨论：

    1）患者目前诊断可能是什么？

    2）需要进一步做哪些检查?

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           病例摘要（第二部分）

    辅助检查：

    血常规： WBC 12.45X10^9/L，NEUT 59.4%

    血气分析：（未吸氧)  PH7.354，氧分压76.9mmHg

    生化：血清白蛋白 34.3 g/L，γ谷氨酰转肽酶 64U/L，碱性磷酸酶145U/L，尿酸 458umol/L，超敏C反应蛋白测定 7.65mg/L

   免疫球蛋白及补体：免疫球蛋白G 21.99↑g/L，补体C3 2.1↑g/L

   IgG亚型:IgG1 12.60 ↑ g/L，IgG2 9.76 ↑g/L，IgG4 2.48 ↑ g/L

   送金域医学检验中心复查血IgG4 2.12g/L

   风湿免疫相关检查：ANA系列、抗ENA抗体谱、血管炎系列、抗磷脂抗体系列、自身免疫性肝病系列阴性。CCP 147(阳性)

   尿常规正常、尿蛋白阴性、24h尿蛋白定量正常范围内

   腹部超声、心脏彩超正常

   全腹MR平扫+MRCP:肝胆脾胰肾等腹部MRI平扫几MRCP未见异常征象，附见右侧胸腔积液

   骨髓细胞学检查：1.白细胞无明显增减；2.粒细胞形态未见明显异常；3.成熟红细胞未见明显异常，计数100个白细胞未见有核红细胞；4.淋巴及单核细胞形态未见明显异常；5.血小板成堆分布；6.未见寄生虫。

   骨髓病理检查：骨髓增生较低下（约30%），粒红比例大致正常，粒红系细胞均以偏成熟阶段细胞为主，巨核细胞可见，分叶核为主，0-1个/HPF，可见含铁血黄素沉积，浆细胞散在，局灶纤维组织增生，网状纤维染色：灶性（+）。

   7月29日胸部CT：对比2015-06-18日片： 1.右肺中叶及左肺上叶术后改变，余双肺多发结节大致同前；新见右侧胸腔积液。2.左肺下叶局限性肺气肿同前。3.双肺门、纵隔淋巴结钙化同前。

   讨论：

   1）目前诊断？

   2）IgG4相关性肺病的诊断能否成立？

   3）能否排除血液系统疾病？

   IgG4相关性肺病诊断标准

    一或多个器官出现弥漫性／局限性肿胀或肿块的临床表现

   血清IgG4浓度≥1350mg/L

   组织病理学检查：

   显著的淋巴细胞、浆细胞浸润和纤维化；

   IgG4阳性浆细胞浸润：IgG4阳性／IgG阳性细胞>40％且IgG4阳性浆细胞>10个，高倍视野

   确定诊断：1+2+3；很可能诊断：1+3；可能诊断：1+2

   注：1．特别注意和肿瘤、类似疾病的鉴别诊断，包括干燥综合征、原发性硬化性胆管炎、Castleman病、继发性腹膜后纤维化、多血管炎肉芽肿(韦格纳肉芽肿病)、结节病、Churg—Strauss综合征等；

   2．若符合器官特异性的IgG4相关性疾病分类标准，即使不满足综合分类标准亦可诊断

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病例摘要（第三部分）

      进一步病理诊断

         病理玻片送广州呼吸疾病研究所病理科：

     送检肺组织细支气管扩张，管壁增厚，有大量淋巴细胞、浆细胞及淋巴滤泡，局灶肺组织破坏，广泛纤维化玻璃样变，有大量淋巴滤泡增生，部分生发中心有小血管插入，邻近肺泡腔有大量组织细胞，淋巴细胞渗出，间质淋巴细胞浸润，偶见小类上皮细胞灶，血管壁增厚，部分闭塞，部分玻璃样变，少量血管壁有较多嗜酸性粒细胞、浆细胞、淋巴细胞浸润。我院免疫组化：IgG+大于IgG4+,IgG4浆细胞大于10个/HPF。广州呼吸疾病研究所免疫组化：CD3(少量+)、CD20(滤泡+)、CD21(FDC+),CD138+，CD30(广泛+)，CD5(少量+)，CD7（少量+）。原位杂交EBER(-)。组织改变为肺淋巴细胞增殖性病变，考虑为：1.Castlemen浆细胞型；2.伴有自身免疫特征的间质性肺疾病；3 血管炎相关性病变。

  

    病理玻片送北京协和医院病理科：

    □  肺淋巴组织增生，边缘区单核B样细胞增生，伴浆细胞分化，可见淋巴上皮样病变，结合免疫组化及基因重排，符合肺黏膜相关淋巴组织边缘区B细胞淋巴病（maltoma），伴浆细胞分化。

    □  免疫组化：CD20(+),CD792(+),CD3(散在+)，CD38(+),AE1/AE3(上皮+)

    □  基因重排结果：

           ■ IgH(+)[VH-FR1+JHconsensus(+)；VH-FR2+JHconsensus(+);VH-FR3+JH consensus(-)；DH+JH consensus(-);DH7+JHconsensus(-)]

           ■ IgK(-)[Vκ+Jκ；Vκ and intron+Kde(-)];

           ■ IgL(-)[Vλ+Jλ(-)]

    请我院血液内科会诊，建议送华西医院病理科：

    □ （左肺上叶舌段）手术标本，肺间质内淋巴组织增生，淋巴滤泡形成，可见血管长入现象，支气管粘膜下及肺间质内见较多浆细胞浸润，灶区见淋巴上皮病变，免疫组化染色：滤泡区细胞呈CD20+，滤泡间淋巴细胞呈CD3∈（+），浆细胞呈PC（+），IgG4(部分+,＞200个/HPF)、Igk(部分+，弱)、Igλ（部分+）、Ki-67（MIB-1,+,生发中心；3%，浆细胞浸润区）。结合形态学及免疫组化染色结果，病理诊断：淋巴增生性疾病，不除外IgG4相关疾病之可能，建议行IgG4血清学检测；需提出鉴别的是巨淋巴结增生症（Castleman病），浆细胞型，请结合临床及实验室检查结果。

    □ 补充：上皮样细胞肉芽肿病变，抗酸染色未查见阳性杆菌，PCR检测未检出结核杆菌DNA片段。

     □ 华西医院病理科亚专业组会诊意见：

    □ （左肺上叶舌段）手术标本，肺间质内淋巴组织增生，淋巴滤泡形成，滤泡边缘区变宽，并见血管长入现象，支气管粘膜下及肺间质内见较多浆细胞浸润，灶区见淋巴上皮病变，免疫组化染色：滤泡区细胞呈CD20+，滤泡间淋巴细胞呈CD3∈（+），浆细胞呈PC（+），IgG4(部分+，＞200个/HPF)、Igk(部分+，弱)、Igλ（部分+）、Ki-67（MIB-1,+,生发中心；3%，浆细胞浸润区）。IgH基因重排检测在目标片段范围内查见克隆性扩增峰，IgK基因重排（-）。结合形态学及免疫组化染色结果及IG基因重排检测结果。

    □  病理诊断考虑：结外边缘区粘膜相关淋巴组织淋巴瘤，并伴IgG4阳性细胞明显增加，请结合临床及实验室检查结果，并注意伴发IgG4相关淋巴增生性疾病之可能。

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病例摘要（第四部分）

   最终诊断

   肺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤

   随访

   建议血液内科就诊，血液内科建议完善PET-CT检查，患者拒绝，其后出国，未治疗，未再复查，微信随访，患者一般情况良好，无不适。

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病例摘要（第五部分）

   专家点评：

   疾病相关知识

   肺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤

   □ 是一种低～中度恶性的非霍奇金淋巴瘤；

   □ 好发于中老年男性，发病率低，起病隐匿，临床表现缺乏特异性，常因体检或呼吸道症状就诊；

   □ 多数患者β2球蛋白升高，乳酸脱氢酶及丙氨酸氨基转移酶较少表现异常，骨髓活检一般无异常；

   □ 肺 CT 表现多样，大致分为实变型、肿块型、结节型和混合型。大片实变影或肿块影伴充气支气管征是肺MALT淋巴瘤的特征性表现；充气支气管主要特点为支气管粗大，走行僵硬;肿块影往往边缘粗糙，肿块内密度不均。肺部阴影往往进行性增大，抗炎治疗无效。肺门及纵隔淋巴结一般不肿大，空洞及胸腔积液时有发生，少数可见胸膜牵拉。

   □ 诊断需组织病理学检查，免疫组化是诊断的关键。病理组织学标准: (1) 淋巴细胞在上皮内浸润形成淋巴上皮病变，出现反应性淋巴滤泡，肿瘤性滤泡可与反应性滤泡同时存在，形成滤泡克隆化。具有边缘区细胞和单核细胞样B细胞、小淋巴样细 胞，浆细胞和弥散分布的转化母细胞；（2）免疫表型瘤细胞表达B细胞相关抗原; 免疫组化为 CD20 ( + )，cyclind-1 (－) ，Ki-67 指数介于 5% ～ 25%。

   □ 治疗方面目前仍然没有准确的治疗标准，目前有观察、手术、手术+化疗、单纯化疗、手术+化疗+放疗等治疗手段，这些治疗手段仍存争议。大多数患者在确诊时为I期或II期，可以维持病变局限状态很长时间。对于无症状患者宜密切监测，无需进行抗淋巴瘤治疗，直到症状出现才开始治疗，局部手术或放疗可以取得很高的治愈率。部分患者病变播散至骨髓或其他部位，呈弥漫性病变，可参照滤泡型淋巴瘤治疗。

   IgG4相关性肺病

   □ IgG4相关性疾病累及肺占12-50%

   □ 临床症状

                    ■ 缺乏特异性

                    ■ 主要表现为咳嗽，常为干咳、气短

   □ 实验室检查

                  ■ 除血清IgG4升高外，总IgG、IgGl、2、3型也可升高

                  ■ 或伴有其他免疫指标，如抗核抗体、风湿因子等轻度升高

   □ 影像和病理

                  ■ 变化多端，形式多样

   □ 组织病理学特征（IgG4相关性疾病）

                 ■ 大量的淋巴浆细胞浸润

                 ■ 席状纹的纤维化

                 ■ 闭塞性静脉炎

    主要分型（结合病理及影像）

   □ 炎性假瘤型

     胸部CT：单发或多发性结节状实变影，边界不清，常疑为肿瘤性病变；

     病理组织学表现：以较多浆细胞浸润及纤维组织增生为主要病变

   □ 间质性肺炎型

     胸部CT：双肺弥漫性磨玻璃影或条索状阴影，可伴有支气管血管束增粗、小叶间隔增厚及蜂窝肺

     病理组织学：主要表现为非特异性问质性肺炎(NSIP)样改变，常为富细胞型或混合型

   □ 小气道分布型

   胸部CT：沿支气管血管束分布的多发小实变影，可伴小囊腔形成病理组织学，小气道及其周围肺组织淋巴细胞、浆细胞浸润及间质纤维组织增生，可有局部肺泡腔机化。

采莲

谢谢病例分享，确实很少见呀

fang1066

谢谢病例分享，非常好的病例，学习了。