以喘息为唯一症状患者的诊断体会

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谢华

沈阳军区总医院呼吸内科与变态反应疾病诊治中心 110016

   病例资料:

   患者女性，48岁，主因喘息2月来诊。患者无明显诱因出现喘息，伴“咝咝”声，不咳嗽，无痰，喘息症状逐渐加重，不能平卧。既往体健，无冠心病、高血压、糖尿病史，不吸烟。无药物过敏史，无特殊接触史。查体：神志清楚，端坐呼吸，双肺可闻及满布哮鸣音。双下肢无浮肿。问及是否曾拍片，家属回答“胸片正常”，考虑“支气管哮喘”急性发作期可能性大，予行肺功能检查，结果：重度混合型功能障碍，支气管舒张试验阴性，吸入支气管扩张剂后FEV1无增加，无改善率。

   下一步首选什么检查对诊断帮助最大？

   我们给患者行肺CT检查，如下图：患者最可能诊断是什么？
   

肺CT见双肺多发病变，考虑肺腺癌可能性大，反复查痰细胞学：见不典型腺癌细胞

   体会:

   晚期肺癌可以出现相关的临床并发症，对于非小细胞肺癌，以咳嗽、咳血和胸痛等症状的几乎所有常见的并发症都有发生，以综合征首诊病例不乏报道，但是，以喘息为首发症状和唯一症状尚未见报道。胸痛或腰背部疼痛和咳血为主要表现的患者容易诊断，而以反复胸闷气急为主要表现的患者更应引起重视。

   肺癌临床表现与肿瘤大小、类型、发展阶段、所在部位、有无并发症或转移有密切关系。有5%~15%的患者无症状，仅在常规体检、胸部影像学检查时发现。肺癌的临床表现与肺部感染或气道炎症相似，早中期临床表现与支气管炎相似，常为无痰或少痰的刺激性干咳，晚期患者由于肿瘤向支气管内生长，或转移到肺门淋巴结致使肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突，或引起部分气道阻塞时，可有呼吸困难、气短、喘息，偶尔表现为喘鸣，听诊时可发现局限或单侧哮鸣音，有时容易误诊为哮喘。对于不明原因出现喘息及进行性呼吸困难，尤其是吸气性呼吸困难，体位性呼吸困难，气道内肿瘤因素也不排除在外。因此成年人的首发喘息症状，纤维支气管镜检查也要考虑在内，以免误诊。肺癌引起喘息可能与下列因素有关：肿瘤的局部压迫和各种感染的炎症反应引起多种炎症细胞，炎症细胞和炎症介质相互作用引起呼吸道痉挛；癌细胞产生的某些化学递质引起平滑肌收缩；肺内占位病变通过神经反射引起喘息。

本文旨在提醒临床医生，非小细胞肺癌有时首发的唯一症状是喘息，应与哮喘鉴别。