反复发热，肺部多发结节(2014年第一期，更新第四部分，最新)

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病例编号：2014 01
本期坛主：  北京大学深圳医院呼吸科  徐平 主任医师

病例提供：  北京大学深圳医院呼吸科  徐平 主任医师


                                                         病例摘要（第一部分）

病例基本资料

一般资料：患者男性，32岁
主诉：“反复咳嗽咳痰1年”。
现病史：干咳为主，少量白天，偶有痰中带血丝。没有重视。3月前开始低热，体温在37.5℃左右，没有规律。
血常规 WBC:10.62*10^9/L，N：75.6%，L:17.5%，Hb:113g/L。
胸片报告：双肺纹理增多，右上肺第三前肋间疑见斑片状影。门诊阿莫西林，头孢克肟+中药，头孢克洛及克拉霉素先后治疗1个月，症状没有改善，咳黄痰，体温最高至37.8 ℃复查血常规 WBC：15.74*10^9/L,N：76%， Hb：111g/L；PPD阳性，结核抗体及涂片均阴性。
复查胸片：双肺多发病灶。

口服拜复乐6天，左氧氟沙星静脉注射1周，症状无改善。再次复查胸片：双肺所见点片状高密度影，较前减少，右肺新发小斑片状影

胸部CT：左下肺占位性病变并两肺多发占位，食道中下段增厚。

•   腹部B超：脾脏肿大，脾内多发囊性为主混合性病变，性质待定。
• 胃镜：慢性浅表性胃炎，胃底隆起性病变质待定。
• 大便常规、尿常规、肾功能、电解质、LDH正常。
• ALB：31.4g/l,A/G:0.86，GLB：36.7g/l，
• CRP：9.15mg/l,
• ESR：60mm/h
• 痰找抗酸杆菌阴性。
•  纤支镜检查示左下肺炎症改变。纤支镜刷检涂片示大呈纤毛柱状上皮，较多中性粒细胞，未找到抗酸杆菌。
•  使用拜复乐静脉注射无好转
•  转肝胆外科拟行脾切除病理检查。考虑手术风险，未接受手术。出院。

问题：该患者的诊断是什么？

公孙少秋

拜复乐都上了，左氧氟沙星是可乐必妥吗？这么强大的抗生素都无效，应该可以排除一般细菌感染。

胸片CT发现多发病灶，怀疑是否有其他肿瘤性疾病？病理活检是比较好的选择。

13511933929

青年男性，病史为慢性过程，近3月反复有无规律低热，偶有痰血丝，血象高，血沉增快，有低蛋白，脾脏肿大，胃底部有隆起病变，影像显示双肺多发结节影，食道下段壁厚，纤维支气管镜提示左下肺炎症改变，纤维刷检提示较多中性粒细胞，使用过头孢、喹诺酮类药物无缓解。表现为全身多系统受累现象，首先CAP、及肺结核不好考虑（影像也不典型），但是要注意非典型分支杆菌检查。对于结蹄组织肉芽肿类疾病、寄生虫类疾病、结节病，应当加以检查，肿瘤方面疾病可能性不大，可以做病变处活检，肺内结节做动态增强薄层CT扫描。

fang1066

青年男性，慢性起病，以咳嗽、咳痰、间断咳血丝，近3月低热；职业史、既往史不详；查体不详；化验白细胞总数及中性粒细胞升高，轻度贫血；白蛋白偏低；血沉快、CRP升高，尿常规正常；肺CT示双肺散在结节影，部分可见空洞，纵膈影不详。腹部超声示脾大，内有低密度影；考虑感染性疾病可能性大，尤其是结核不能除外，但须排除血管炎性病变及肿瘤性病变肺内转移，建议行肿瘤标记物、ANCA及风湿免疫筛查，均正常可考虑诊断性抗结核治疗。

linhuo2003

青年男性，咳嗽、咳痰、咯血，血常规提示白细胞总数及中性粒细胞升高，血沉增快、CRP升高，尿常规正常；肺部CT示双肺多发散在结节影，可见胸膜凹陷征。腹部超声提示脾大，考虑肺癌可能性大，建议查肿瘤标记物协助诊断；同时需注意排除有无肺部真菌感染可能，建议查G试验、GM试验、隐球菌荚膜抗原等排除。

13511933929

13511933929 发表于 2014-4-13 13:14
青年男性，病史为慢性过程，近3月反复有无规律低热，偶有痰血丝，血象高，血沉增快，有低蛋白，脾脏肿大，胃 ...

本病例尚未告知有关传染病需要作的相关情况，目前不能排除传染性疾病。注意识别金葡菌感染 肺吸虫感染 隐球菌感染。

13511933929

本病例尚未提供相关传染性疾病的相关检查，目前不好识别。在感染性疾病中对于金葡菌感染 隐球菌感染 肺吸虫感染注意排查。

采莲

首先感觉像肺结核，虽然从病灶部位和特点上不是结核的好发部位，但是从病史实验室检查和抗炎治疗无效上应该考虑肺结核的可能，但是患者行气管镜检查活检没有发现抗酸杆菌，可是从咳嗽咳黄痰上如果是肺结核应该能找到结核杆菌。所以肺结核不是很像。患者考虑是一种特殊的感染，是真菌吗？

wjh

病例摘要（第二部分）

   仍有发热，咳嗽，2个月后再次住院。   
      使用万古霉素及大扶康治疗2周，仍咳嗽咳痰，体温正常。胸部CT示双肺多发异常密度影，部分空洞形成，脾脏体积增大，密度不均，食管中下段管壁不均匀增厚，右上纵隔淋巴结增大。

        WBC:13.76*10^9/L， N：84%， Hb：94g/L，PLT390*10^9/L    
        肝功能：TP：73.6g/l，白蛋白：32.2g/l。   
        肾功能，电解质正常。   
        梅毒、HIV阴性   
        EB病毒及巨细胞病毒阴性   
         凝血四项：纤维蛋白原4.09g/l   
        抗心磷脂抗体阴性，ANCA、GBM、抗蛋白酶原抗体、抗过氧化物酶抗体、ENA抗体、ANA1，DsDNA、类风湿因子均为阴性，CA125：46.89U/ml。   
       补体C3 1740mg/l，IgG19.60g/l，IgA:7.32g/l   
        痰涂片G+球（++），G-（++）   
        心脏彩超：左室舒张功能减退。   
        多次血培养、痰培养、痰找TB均未见异常。   
        纤支镜涂片：见大量柱状上皮细胞及中性粒细胞，纤支镜肺活检病理示上皮增生，部分肺泡腔可见出血。
   上腹部CT增强：脾脏增大并多发低密度病变及腹主动脉前结节影，考虑淋巴瘤可能。   
       上腹部MR，脾大，并多发结节影环形强化，考虑良性病变，以感染性病变可能性大。肺结核？真菌感染？炎性肉芽肿？   
        肺组织细菌培养+真菌培养未见异常。   
        骨髓象：增生活跃，红系增生为主，浆细胞36%，分类不明细胞占2%，可见吞噬现象。   
       PET_CT:双肺多发结节及斑片影,脾大并多发密度灶,胸11椎体右部骨质破坏.以上病变葡萄糖代谢不同程度增高,考虑感染性疾病可能性大。

    行骨髓穿刺，出现穿刺处感染，化脓，体温升高至39℃。   
       骨穿伤口脓性分泌物涂片示大量中性粒细胞及小量鳞状上皮细胞，细胞无异型，未见癌细胞。   
      支气管镜肺活检补充报告：肺活检：肉芽肿性炎，特殊染色：肉芽肿性炎，不除外结核。特殊染色示炎症性病变。   
       莫西沙星+克倍宁10天，体温下降。   
      出院服拜复乐2月，体温基本正常。咳嗽减轻。

   复查CT

     问题：患者的诊断考虑什么？下一步治疗？

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先天性免疫缺陷病