发作性喘息6年，再发2天，加重8小时(2012年第七期)

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  发作性喘息6年，再发2天，加重8小时   病例编号：201207 本期坛主： 华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸与急危重症医学科 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　刘先胜教授 病例提供： 华中科技大学同济医学院附属同济医院呼吸与急危重症医学科 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　刘先胜教授   病例摘要 患者：男，45岁。 主诉：因“发作性喘息6年，再发2天，加重8小时”入院。 现病史：患者于6年前开始起病，无明显诱因出现发作性喘息，呼吸困难，多次在外院就诊，诊断为支气管哮喘，间断使用舒利迭50/250、万托林等治疗，症状仍偶有发作。2天前症状再发，多在夜间发作，9小时前因胸闷不适自服其父亲服用的降压药倍他乐克5片（25mg/片），约1小时后，喘息突然加重，呼吸困难，语不成句，伴咳嗽、咳黄绿痰，无咯血呕血。在家自服氨茶碱片7片，吸入万托林20余次、舒利迭（50/250）10余次，无效果。急诊入我院急诊科， PE: T 37.3 ℃  P 114bpm  BP 168/95mmHg  R 30次/分。给予氨茶碱0.25，地塞米松10mg静脉滴注。收入我科治疗进一步治疗。 入院后检查：入院时患者神志清楚，强迫坐位，呼吸困难明显，BP 160/80 mmHg，口唇紫绀，检查不合作。双肺呼吸音粗，双肺布满双相哮鸣音及少许湿性啰音。血气分析（吸氧）：pH 7.072, PCO2 91.6mmHg, PO2 60mmHg, SaO2 77% ，提示II呼吸衰竭。 诊断考虑为：支气管哮喘（重症）急性发作，II呼吸衰竭，肺性脑病。 治疗：入院后立即给予糖皮质激素抗炎，解痉，平喘，抗感染及纠酸等治疗，同时告知患者家属需立即行气管插管呼吸机辅助通气，但是虽经反复沟通，家属仍签字明确表示不同意气管插管。患者病情无明显改善，于入院12小时后出现心跳骤停，心电监护示心率血压血氧饱和度测不出，予以心肺复苏，行电复律及气管插管，呼吸机参数显示气道高压，潮气量低，提示气道阻塞严重，因气道压过高，呼吸机无法将气体送入肺泡内，立即予球囊通气（手捏皮球）替代呼吸机辅助通气，并行胸外按压，给予肾上腺素，碳酸氢钠，多巴胺，甲级强的松龙等药物治疗，患者血压心跳逐渐恢复。大约20分钟后患者心跳再次骤停，立即予心肺复苏及电除颤，给予肾上腺素治疗，患者恢复窦性心律，血压也逐渐平稳。病情稳定后气道压逐渐下降，改为呼吸机辅助通气，调整参数后患者生命体征平稳，予补液、升压、纠酸等治疗，并密切观察病情变化和呼吸机潮气量及生命体征，后经西门子呼吸机辅助通气，激素，抗感染，解痉，平喘等治疗，病情逐渐好转，床边胸片提示双下肺纹理稍粗，未见明显阴影。4天后患者病情逐渐好转，各项生命体征恢复，双肺哮鸣音消失，气道压恢复至正常水平，血气指标恢复正常，具有拔除气管插管指证，遂拔除气管插管，之后患者病情进一步好转，于入院后22天康复出院，院外继续ICS/LABA吸入，口服茶碱等药物治疗，病情稳定，定期门诊复诊。在当年世界哮喘日我科“哮喘之家”举行的患者教育活动中，该患者还上讲台做过报告，谈自己的治疗体会。 讨论:  诊断与治疗

[此贴子已经被作者于2012-9-10 16:51:21编辑过]

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诊断：一、支气管哮喘（重症）急性发作，II呼吸衰竭，肺性脑病。 二、高血压病2期 鉴别诊断：一、嗜酸性粒细胞性肺炎；二、心源性哮喘 治疗：一、患者长期为规范治疗，ICS/LABA长期吸入治疗是基础，病情稳定后逐渐减量，以最低剂量ICS吸入维持后停药； 二、患者系药物性哮喘可能，避免使用B受体阻滞剂及解热镇痛类药物

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不要见笑了，学习！

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诊断：一、支气管哮喘（重症）急性发作，II呼吸衰竭，肺性脑病。 二、高血压病2期 患者为急性呼吸衰竭，pH 7.072，有应用呼吸机机械通气指征，患者拒绝后出现呼吸心跳骤停，提示严重呼吸性酸中毒患者失代偿有有创机械通气必要性，患者哮喘急性发作，诱因因服用大剂量倍他乐克明确，引起气道痉挛，气道压高，造成通气困难，需用球囊通气（手捏皮球）替代呼吸机辅助通气。该患者心肺复苏积极及时，抢救成功，值得学习。急诊科时如急给予甲强龙或琥珀酸氢化可的松，可能疗效要更佳于地塞米松。本患者6年来治疗规范，但健康教育可能不够，险些致命。出院后按GINA方案规范治疗即可，需加强健康教育。

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该患者中年男性，哮喘病史，不规范用药，哮喘控制不佳，出现夜间症状，应用哮喘禁忌药物，后续用药吸入困难，疗效不佳的原因之一，气道分泌物增多，致使病情加重，治疗过程与医务工作者不协作态度增加救治难度，呼吸心跳骤停，气道阻力大、压力过高，呼吸机无法送气，考虑与气道分泌物增多、痰栓形成有关，有呼吸机支持下气管镜下灌洗、吸痰指征。 该患者抢救成功之处，及时停止机械通气，进行人工气囊通气，给我有很大启发，另外，患者健康教育很重要，是该病案讨论的重要意义所在。 患者虽年轻，家族冠心病/高血压病史，夜间胸闷，口服倍他乐克，应追问病史除外冠心病，不知心电图、心肌酶检测结果如何。 诊断：支气管哮喘（重症）急性发作，II呼吸衰竭，肺性脑病。

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  专家点评: 该患者有6年的哮喘病史，间断不规律使用ICS/LABA吸入治疗。此次严重发作之后，吸入ICS/LABA及短效β受体兴奋剂、口服茶碱均未见明显缓解。在经过积极治疗成功拨除气管插管之后，追问病史，患者在症状明显加重约1小时之前，曾自己咀嚼服用β受体阻滞剂5片（Betaloc 25mg/片），患者服用该药原因令人匪夷所思，其父患高血压，每次在头昏、胸闷之后服用该药，症状可以明显缓解，因此他以为该药对自己可能同样有效。此次发作明显加重，常规抗炎、平喘治疗疗效不佳可能与服用该药有明显的关系。在初次插管之后，气道压过高（ >50cmH2O ），气道阻塞严重，无法使用呼吸机进行机械通气，推测可能与服用β受体阻滞剂导致气道痉挛有关。 在哮喘的治疗中，β受体兴奋剂是常规急性缓解药物，因此，对于支气管哮喘发作期患者，β受体抑制剂被认为是禁用药物。此例重症哮喘患者明显加重与口服β受体抑制剂不无关系。 由于β受体抑制剂在慢性心力衰竭患者应用中获得较好的疗效，尽管该药对心肌收缩力有抑制作用。近年来，也有人提出β受体抑制剂在慢性哮喘患者是否能够取得同样的疗效。但是目前尚有许多问题需要深入研究。

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这应该是个比较深刻的教训，在临床上经常见到有很多依从性很差的患者，自行停药，自行换药，对于大夫的劝阻置若罔闻，反复大剂量使用沙丁氨醇气雾剂，结果造成哮喘重症发作，如果抢救不及时很容易造成呼吸心跳骤停，造成不可挽回的结果。有时在临床上感觉给病人看病并不难，难就难在让病人相信自己，能正确的治疗。有很多患者久病成医，总喜欢按照自己的方式来治病，不想检查，即使一个胸片，血常规最基本的检查都不愿意做，大夫我就是这个病了，您给我开点药吃就行，开点消炎药，我说“最好查一个血常规，看看感染重不重再给您开药”，患者说“不用查，肯定有炎症”。我感觉很茫然，我说“您是大夫您自己开药得了，还找大夫干什么？”哮喘的治疗——还是任重而道远。此患者经历了这一次，相信会规范的治疗哮喘。虽然倍他乐克说是对支气管平滑肌的作用很小，甚至有学者认为可以治疗支气管哮喘，但是我觉得还是没有经过严格的科学验证。在临床上经常见到雾化沙丁氨醇气雾剂引起心律失常，房颤等。说明即使选择性很强的受体兴奋剂如果大剂量使用也是有影响的。