1例合并II型呼吸衰竭重度哮喘患者的救治过程和体会

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  1例合并II型呼吸衰竭重度哮喘患者的救治过程和体会 谢华 沈阳军区总医院全军呼吸内科及变态反应疾病诊治中心 110016   病情介绍： 患者为41岁女性，因“发作性喘息伴咳嗽、咳痰9年，加重7个月”入院。2000年始无明确诱因出现阵发性喘息，夜间重，发病初持续几分钟可自行缓解，以后持续时间延长，有痰，多为白色泡沫状痰，间断有胶冻样块痰，无发热，无打喷嚏、水样涕等不适，开始每年发作2-3次，每次持续15-20天，在当地给予抗生素+地塞米松治疗，症状缓解停药，以后病情逐渐加重，2008年7月开始几乎天天发作，夜里憋醒，09年2月为进一步诊治来我院。 既往体健，无慢性疾病和传染病史，曾有进食海鲜过敏史，在家务农，无特殊缓解接触史，不吸烟。 入院查体：T:36.8℃，P:104次/min，R:24次/min，BP:115/75 mmHg，神智清楚，表情痛苦，口唇紫绀，能回答问话，双肺可闻及广泛哮鸣音。 实验室检查：血气分析: FiO2:21%, pH7.355， PCO2 64.3 mmHg，PO2 48.1mmHg，HCO3- 30.2 mmol/L。肺功能重度混合型通气功能障碍，支气管舒张试验FEV1增加280ml，改善率为29%。血液分析、肝功、肾功能正常。 患者诊断：支气管哮喘慢性持续期（重度）未控制 Ⅱ型呼吸衰竭 入院治疗： 1.     低流量吸氧，1L/min，16h/日 2.     吸入用复方异丙托溴铵溶液 1.25ml雾化吸入，4次/日 3.     甲泼尼龙 40mg 静脉滴注，每日两次 4.     多索茶碱 0.2g  静脉滴注，每日两次 5.     孟鲁司特钠 10mg，1/晚 6.     标准桃金娘油肠溶胶囊 300mg 口服，3/日 7.     卡介菌多糖核酸注射液0.35mg，肌肉注射，1/日 8.     PEF监测（个人最佳值400L/min），记哮喘日记 吸氧后复查血气分析: FiO2:25%, pH：7.358， PCO2 62.5 mmHg，PO2 75.7mmHg，HCO3- 30.3 mmol/L。患者症状有好转。48h后PEF监测300L/min，症状进一步好转。治疗上停静脉用甲泼尼龙，予甲泼尼龙片8mg，日2次口服，同时沙美特罗/替卡松50/250μg 1吸，Bid；停吸入用复方异丙托溴铵溶液 1.25ml雾化吸入，4次/日，予吸入用异丙托溴铵溶液 0.25mg雾化吸入，4次/日。第7天，患者无任何不适症状，自诉多年来首次感受到呼吸通畅的舒适，PEF监测350L/min，复查肺功能：轻度阻塞型通气功能障碍，支气管舒张试验FEV1增加380ml，改善率为16%。 患者血气分析和肺功能具体数值见表1和表2.   表1治疗前后血气分析变化              pH              PO2 mmHg        PCO2 mmHg             HCO3-  mmol/L ——————————————————————————————————————— 治疗前          7.355           48.1                64.3                30.2 ——————————————————————————————————————— 吸氧后                7.358            75.7                62.5               30.3 ——————————————————————————————————————— 第7天          7.403           116             49.6                28.8 表2  治疗前后肺功能变化                 应用支气管扩张剂前              应用支气管扩张剂后     —————————————       ————————————          FVC            FEV1            FVC         FEV1       FEV1/FVC%      （占预计值%）   （占预计值%）       （占预计值%）（占预计值%） ——————————————————————————————————————— 治疗前      2.54L（68%）    0.95L（31%）    3.24L（87%）1.23L（40%）    46% ——————————————————————————————————————— 治疗后            3.88L（104%）    2.36L（76%）    4.33L（116%）2.74L（88%）   77% 患者出院，出院医嘱： 1.记哮喘日记，PEF监测 2/d，ACT  4周1次； 2.沙美特罗/替卡松 50/250μg 1吸，2/日； 3.沙丁胺醇气雾剂 200μg按需吸入； 4.孟鲁司特片10mg 口服 1/晚   诊治体会：   1.长期没有得到正确诊断和治疗的哮喘，后果很严重！ 本患者仅41岁，却在长达9年的患病过程中一直没有得到正确的诊断和治疗。开始每年发作2-3次，每次持续15-20天，在农村，也不进行检查，仅给予抗生素+地塞米松治疗，在我们既往关于哮喘的流行病学调查中，我们发现在农村，处方抗生素+地塞米松非常普遍，甚至应用激素仅仅是为了预防抗生素过敏！由于全身应用了激素，症状很快得到缓解，但气道炎症因为停药而继续加重，所以病情逐渐加重，到了2008年开始几乎天天发作，夜里憋醒，入院时血气分析已经为II型呼吸衰竭，肺功能FVC：2.54L，占预计值68%，FEV1：0.95L，占预计值31%，PEF：118L/min，占预计值30%，应用支气管扩张剂后FVC：3.24L，占预计值87%，FEV1：1.23 L，占预计值40 %，PEF：138L/min，占预计值35%，FEV1/FVC：46%，为重度混合型通气功能障碍。 重症哮喘发生率约为20%，死亡率为3.35%-5.82%。其中致死原因主要有（1）窒息：占哮喘死亡的70%。在临床上出现严重的呼吸困难，进行性紫绀加重，肺部呼吸音逐渐减弱致哮鸣反而减少，出现“沉默胸”；肺功能最大呼吸流量小于每分钟100L；血气分析示PaO2<50mmHg，PaCO2 >80mmHg要高度警惕窒息的发生。（2）严重心律失常：可直接导致少数患者的死亡。在临床上出现血清钾〈 3.0 mmol/L、血清镁〈0.8mmol/L；血气分析示PaO2<40mmHg，pH<7.2；心电图出现多形性、多源性室早，呈二联率或成对出现R on T现象及出现阵发性室上性、室性心动过速时要高度警惕严重心律失常的发生。（3）呼吸衰竭：约有50%的患者因发生严重的呼吸衰竭、脑水肿甚至脑疝而死亡。（4）并发严重的心力衰竭、感染、酸碱失衡及电解质紊乱、自发性气胸、休克等均可导致死亡。 在临床工作中，要牢记重症哮喘出现下列情况则预后不良：激素治疗效果不明显，用足量激素仍不能缓解症状者；虽经积极治疗，但肺功能仍持续恶化者；出现呼吸衰竭或合并其它重要脏器疾病者；有极度恐惧感或出现精神症状，不能平卧并严重影响睡眠，极度疲劳者。   2. 经过积极的治疗，严重的哮喘患者可以恢复到令人惊讶的程度！ 我们每年收入院的哮喘患者大约200人（235人/2005年；212人/2006年；190人/2007年），经过7-10天的系统治疗，绝大部分患者恢复较好，出院后长期随访，规律治疗，大多数患者能达到长期哮喘控制不发作，当然也有患者因依从性差、接触过敏源、感染等多种原因，哮喘急性加重而反复住院。该患者是恢复特别出乎意料的好，因其病史长达9年，治疗不规范，来诊时肺功能重度混合型通气功能障碍，应用支气管扩张剂后FEV1/FVC占预计值46%，推测可能有气道的重塑，合并了COPD，而且血气分析为II型呼吸衰竭（PCO2 64.3 mmHg，PO2 48.1mmHg），但好在患者机体代偿能力较好，pH在正常范围（7.355），加之患者神智清楚，无发热、咳嗽、咳黄痰等明显感染表现，加之患者是慕名而来，对我们非常信服，依从性非常好！经过7天的治疗， II型呼吸衰竭纠正，肺功能仅轻度阻塞型通气功能障碍，应用支气管扩张剂后FEV1/FVC由46%增加至77%！而且支气管舒张试验仍然阳性（FEV1增加380ml，改善率为16%）。 该病例诊断和治疗没有任何特殊，提交该病例主要目的就是想告诉患者，很重的哮喘，正确治疗可以恢复很好！告诉医生，对很重的哮喘，正确治疗可能有非常好的结果，增添我们医生更好治疗哮喘的信心！   3.哮喘正确诊断和适宜治疗非常重要，长期管理更重要。 哮喘可分为三期：急性发作期、慢性持续期和临床缓解期。急性发作期是指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重；慢性持续期是指近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状；临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。 哮喘治疗原则为长期、规范、持续、个体化。在发作期以快速缓解症状、解挛+抗炎为主，在缓解期则需要长期抗炎治疗，控制发作、 降低气道高反应性，避免触发因素。 患者急性加重期治疗很重要，更重要的是漫长的缓解期治疗和长期管理，已故澳大利亚哮喘专家Woolcock于2000年欧洲呼吸年会上提出了达到哮喘控制所需的时间。认为经过治疗后日间、夜间症状在数天内可缓解，FEV1改善需数周，PEF改善需数月，不需使用短效β2受体激动剂需数月，而要使气道高反应性恢复需数年。 哮喘控制的临床评价指标主要有：日间哮喘症状、夜间症状、按需使用β2激动剂、活动受限、哮喘加重和肺功能指标（FEV1、PEF、PEF变异率）等。目前哮喘专家们一致认为单用一项临床指标评价哮喘控制程度可能会过高估计哮喘控制的效果，缺乏全面性，应该用多项临床指标来判断哮喘控制。根据患者哮喘控制状况，适当地调整哮喘治疗方案和药物剂量，即维持、升级或降级治疗。 我们知道哮喘的管理目标：达到并维持症状控制；维持正常活动，包括运动能力；维持肺功能水平尽量接近正常；预防哮喘急性加重；避免因哮喘药物治疗导致的不良反应。 为达到这个目标，要告诉患者并且让患者确信通过长期规范治疗能够有效控制哮喘，让患者知道如何避免触发、诱发因素方法，反复和患者讲解哮喘的本质、发病机制，患者能够正确应用药物吸入装置及使用方法，患者能主动自觉进行自我监测：如何测定、记录、解释哮喘日记内容，症状评分，应用药物，PEF，哮喘控制测试（ACT）,哮喘控制问卷（ACQ）变化，还有知道哮喘先兆、哮喘发作征象和相应自我处理方法，如何、何时就医，简单的哮喘防治药物知识，如何根据自我监测结果判定控制水平，选择治疗，了解心理因素在哮喘发病中的作用。 该患者总花费：4547.34元，其中药费：2434元。

huaxie823

住院的哮喘患者越来越少，但收住院的往往很重！

停留在基层的大量哮喘患者不能得到规范化治疗，中国基层医生普及GINA事在必行。

我是基层医院的大夫，上述情况在基层很多见，我们在努力使哮喘治疗规范化，但我们面对的多数是农民，经济困难，接受能力差，工作很难

zlt230103

我个人认为哮喘规范控制不难！学习GINA方案花不了多少时间！ 相当一部分人还仅限于自创疗法或向经验医师学习！ 相当一部分人是资深专家机人物，但为了自己的荷包故意扩大治疗指征或滥用药！ 仅少部分像钟院士、林江涛教授等医德高尚人才按指南办事！（他们同时也不缺钱）

huaxie823

哮喘治疗有了指南、有了规范，已经好了许多。 但在临床上仍可见很多因治疗不规范而加重的病例！ 需要我们大家不断努力！  

多一点快乐

有时医生比患者接受GINA还要困难

zclfh6611

基层医院类似的病例很多，究其原因1）基层医院对哮喘的健康教育做的不够；2）对哮喘的诊治不规范；3）患者对自己所患疾病认识不够，不愿接受规范治疗。所以在基层医院要加大对哮喘的健康教育，让患者知道哮喘是可控可治的，增加哮喘治疗的依从性。

CQT2010226

      在“学术论坛”栏目有会员朋友讨论“联合用药的问题”，“有问必答”栏目有不少会员朋友提问，我感到结合谢华老师的成功经验，比较集中专题讨论较好。         联合用药治疗哮喘的观点，可能所有医药人员都支持的。问题是哪些药联合？两种药放在一个装置里吸入，可能弊大于利，专家们持不同意见的有之，有的药商将两种药复方制剂退回到单方制剂的有之，实践证明疗效欠佳的更有之。      有不同的学术观点，通过讨论，达到基本统一的观点，这就是讨论的目的。      欢迎批评指正！                                                                          江苏省医学会    陈庆堂

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CQT2010226

    今天是世界哮喘日，我认为：     1，目前，防治哮喘工作正处于后退不得而前进又难的非常时期。      面对我国近1亿哮喘，COPD患者的生命健康，关系到大约4亿人口的幸福生活，我们后退不得！ “哮喘可以控制”的世界活动日已多次，但是符合GINA要求的哮喘有效控制率只有3%，前进又很难很难呀!      2 ，吸入给药的主要环节非常脱离。没有锅，“巧媳妇也难做有米之炊”。现有多种药粉对治疗哮喘是有效的，但干粉吸入器不行，吸入药量严重不足，疗效必然很差。      3 ，当前也是解决患者“换帽子”的非常时刻。      在正常情况下，物质是基础，物质因素第一，精神因素第二。近日我给会员朋友“清香柠檬草”的发帖中，提出了从物质上可能控制哮喘的意见。      综上而言，必须要改变现状！      我们研究小组从许多著名专家的学术著作中吸取营养，己创造出的新理论，新观点，非常少见，再经反复修正，即将公布。       我们创制的新型药粉吸入器，经国际专利文献检索，其新颖性，创造性、实用性得到一次性全部通过，非常少见。       我们总结出的治疗哮喘方法也非常有意义，有的与“指南”意见不同，疗效却很好，建议“指南”修改时供参考！   总之，我们经实践证明治疗哮喘的有效率达到75%以上，是3%的25倍以上！       请各位老师、专家、会员朋友批评指正！                                       江苏省医学会    陈庆堂

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