咳嗽、咳痰半年，气促1月（2023年第九期，第四部分更新，最新）

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   病例编号：09

   本期坛主：南方医科大学南方医院呼吸与危重症医学科

        王珺娆 医师 徐桂铃 医师 张卫珍 副主任医师 赵海金 主任医师 孟莹 主任医师

   病例提供：南方医科大学南方医院呼吸与危重症医学科

        王珺娆 医师 徐桂铃 医师 张卫珍 副主任医师 赵海金 主任医师 孟莹 主任医师

病例摘要（第一部分）

   病例基本资料：

   一般情况：患者邱某，男，66岁。入院日期：2023-10-25。

   主诉：反复咳嗽、咳痰半年，加重伴气促1月。

   现病史：半年前患者无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色稀痰，2023-5-17我院体检中心胸部CT示双肺间质性肺炎、双肺肺气肿并多发肺大疱形成、双侧胸膜增厚，2个月前患者咳嗽、咳痰症状逐渐加重，并出现双腿多发皮疹，均未进一步诊疗。1月前上述症状加重，伴活动后气促，无发热、头晕、头痛，无咯血、胸痛等不适症状，至我院门诊就诊，门诊以“间质性肺炎”收入我院。自发病以来，病人精神状态一般，体力情况一般，食欲食量一般，睡眠情况一般，体重无明显变化，大便正常，小便正常。

   既往史：平素身体健康，否认疾病以及外伤史，无痢疾、疟疾、病毒性肝炎及结核等传染病史。预防接种史不详。有手术史，5年前行胆囊切除术,1周前于我院行右眼下睑内翻矫正+眼睑重建术。无输血史,无药物过敏史。

   个人史：生于广东省潮州市，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，营养中等，正力型发育，有吸烟史50余年，有饮酒史。

   婚育史：适龄结婚，配偶身体健康。

   家族史：否认家族性遗传病史，否认家族性肿瘤病史。

   入院查体：体温：36.2℃，脉搏：86次/分，呼吸：20次/分，血压：105/76mmHg。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音弱，双下肺闻及爆裂音，双肺未闻及湿罗音。无胸膜摩擦音。

   辅助检查：

   一、我院检验

   二、我院检查

   2023-05-17 胸部CT：1.双肺间质性肺炎，部分为慢性病变；2.左肺上叶尖后段、下叶背段斜裂下实性结节，考虑炎性结节；3.双肺肺气肿并多发肺大疱形成；双侧胸膜增厚。

   讨论：患者目前初步诊断是什么？需要进一步完善哪些检查？治疗方案？

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病例摘要（第二部分）

   患者初步诊断：间质性肺病（待诊）、肺气肿并肺大疱形成

   入科后继续完善相关检验检查：10-26 血常规：白细胞计数7.07×109/L，嗜酸性粒细胞计数 0.14×109/L，嗜碱性粒细胞计数0.03 ×109/L，中性粒细胞计数3.9 ×109/L，血红蛋白测定159 g/L，血小板计数165 ×109/L。血气分析：氧分压 P02 73mmHg(↓),酸碱度温度校正 PHT 7.46 (↑),氧分压温度校正 pO2T 71mmHg (↓),钠离子 Na 132.0mmol/L (↓),钙离子 Ca 1.06mmol/L (↓),葡萄糖 Glu 10.8mmol/L (↑),红细胞压积 HCT 49.000% (↑),总血红蛋白 THBC 167g/L (↑)。肝功：转氨酶比值 AST/ALT 0.7 (↓),总蛋白 TP 61.8g/L (↓),白蛋白 ALB 39.4g/L (↓)。肾功：肾小球滤过率(CKD-EPI公式) 89.89ml/min (↓)。糖化血红蛋白 HbA1c 6.6% (↑)，血浆D-二聚体 D-Dimer 0.89μg/mL FEU (↑)。血脂：总胆固醇 CHOL5.51mmol/L (↑),总胆固醇 CHOL 213mg/dL (↑),低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C 3.54mmol/L (↑),低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C137mg/dL (↑),非高密度脂蛋白胆固醇 nHDLC 4.30mmol/L (↑),非高密度脂蛋白胆固醇 nHDLC 166mg/dL (↑)。凝血指标：血浆纤维蛋白原 Fbg 3.52g/L(↑)。心肌酶谱：肌酸激酶 CK 34U/L (↓)。尿便常规等未见明显异常。

   2023-10-26 肺功能检查：轻度阻塞性通气功能障碍（假限制）。支气管舒张试验阳性（+）：舒张试验：患者通过储物罐吸入万托林400ug20分钟后FEV1增加24.9%，绝对值增加530ml。FVC增加15.6%，绝对值增加450ml。PEF增加19.8%，舒张试验阳性(+)。肺弥散功能检查：弥散功能轻度不足（DLCOSB=63.1%）。

   治疗方案：结合患者病史、症状、体征以及辅助检查，目前考虑为支气管哮喘(急性发作期)、间质性肺病（待诊）、肺气肿并肺大疱形成、肺结节、糖尿病。暂予复方甲氧那明止咳，吸入用布地奈德混悬液、左沙丁胺醇雾化平喘治疗。

   讨论：患者下一步需要进一步做何种检查以明确诊断？

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病例摘要（第三部分）

   进一步完善相关检验检查：自然咳痰查到G+球菌、G-球菌、G-杆菌，自然咳痰抗酸菌涂片检查：查到抗酸杆菌（+）。自身抗体检查、真菌D-葡聚糖（1-3）-β-D、烟曲霉[m3]、链格孢[m6]、总-IgE等未见明显异常。

   2023-10-26胸部CT：1.双肺间质性肺炎，部分为慢性病变，部分较前略吸收； 2.左肺上叶前段微小钙化灶，原左肺上叶尖后段、下叶背段斜裂处实性结节，现未见明确显示；3.双肺肺气肿并多发肺大疱形成；双侧胸膜增厚；均大致同前。

   患者治疗后咳嗽、咳痰、声嘶情况较前好转，双下肺闻及爆裂音，左上肺可闻及干鸣音，胸部CT检查大致同前，因自然咳痰查到抗酸杆菌，考虑肺结核、痰镜检（+），综合评估后建议患者至传染病医院行抗结核治疗，患者于当日下午出院。

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病例摘要（第四部分）

   总结和点评：

   该患者为老年男性，平素身体健康，无特殊疾病史和暴露史。以咳嗽、咳白痰为主要表现，伴活动后气促、双腿多发皮疹，肺部听诊可闻及干鸣音、双下肺闻及爆裂音，胸部CT示双肺间质性肺炎。进一步完善相关检验检查，结果示患者自身抗体十六项、抗环瓜氨酸肽抗体、抗中性粒细胞抗体、抗磷脂抗体、狼疮抗凝物等自身抗体检查结果均为阴性，肺弥散功能下降，高度怀疑患者间质性肺病，但因住院时间短未行肺组织活检及多学科会诊，未能确诊。肺功能检查示支气管舒张试验强阳性，结合临床症状和体征，具有支气管哮喘特征，予布地奈德及支气管扩张剂等治疗后症状明显缓解，哮喘诊断明确。患者有长期吸烟史，CT示双肺肺气肿并多发肺大疱形成，肺通气功能报告示轻度阻塞，但舒张后FEV1%FVC>0.7，暂未达到慢阻肺的诊断。进一步检查自然咳痰抗酸杆菌（+），考虑肺结核诊断明确，患者转至传染病医院行抗结核治疗。

   间质性肺疾病的特征是间质腔内炎症或纤维化，其主要后果是气体交换受损，从而导致呼吸困难。间质性肺疾病可大致分为特发性、自身免疫相关、暴露相关（包括医源性）、伴有囊肿或气腔充盈的间质性肺疾病、结节病和孤儿病1。临床上按病因是否明确区分为已知病因（如环境暴露、药物毒性和结缔组织病（CTD）等）和未知病因（如特发性间质性肺炎（IIP））的间质性肺疾病2。诊断依赖于外科肺活检或高分辨率CT及实验室检查3。UIP影像学特征主要为双侧、外周型，并伴有与牵引性支气管扩张症和胸膜下囊性气隙簇相关的网状变化的基础分布4。IIP的诊断需要排除已知病因，如环境暴露、药物毒性或CTD。CTD 的临床表现包含间质性肺炎，也可能是首发表现或唯一表现5,6。有研究表明，许多诊断为IIP的患者具有自身免疫性一些临床特征，但不符合CTD诊断标准7-9。该患者胸部CT可见双肺蜂窝样病变及肺大泡，未发现相关环境及毒物暴露史，患者在发病期间曾出现双腿多发皮疹，首先考虑自身免疫性疾病，但患者常见自身抗体检查结果均为阴性，故初步排除自身免疫性疾病，本病例尚需要进一步检查明确。

   有研究报道，慢性间质性肺病患者中肺结核患病率增加10，研究发现，肺实变而非结核病相关的空洞和结节在IP 合并结核病患者中最常见11，这与本例患者胸部CT结果相符。Park等报告，大约三分之二的结核病合并IPF患者肺结核被治愈12，因此，对与间质性肺炎合并肺结核的患者，抗结核治疗非常重要。而有研究显示13-15，肺结核易与结节病、结缔组织病相关ILD、非特异性间质性肺炎等相混淆，且曾有肺结核误诊为间质性肺疾病的相关报道16，原因在于患者的结核症状不典型，当肺结核表现为双肺弥漫性改变时，仅依据病史和影像学表现不易与间质性肺疾病进行鉴别。因此，本例患者是间质性肺病合并结核感染，还是只是单纯的肺结核,值得进一步的跟踪和随访。

   本案例存在明显的气流受限可逆特征，具有哮喘特征，但FENO、外周血嗜酸粒细胞及过敏指标IgE并不高，部分肺结核感染可出现典型哮喘特征，如从一元论，本病例更可能考虑肺结核，表现为间质性肺炎，伴有哮喘特征。

   本案例的另一个特点是，患者有长期吸烟史，胸部CT已经显示有双肺肺气肿并多发肺大疱形成，目前肺通气功能尚好，还未达到慢阻肺的诊断，但慢阻肺本身就是一个进展的过程。该患者抗结核治疗后的肺功能需要进行后续的随访观察。

   综上所述，对于间质性肺疾病表现的患者，除了考虑常见引起间质性肺病的原因，还应考虑肺结核感染的可能，以免漏诊。而对肺结核患者的治疗，除了当下的治疗外，还应注意判断是否存在气道高反应及采取相应的治疗。

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