一例免疫治疗后反复发作肺炎的诊治（2022年第十二期，第四部分更新，最新）

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   病例编号： 2022.12

   本期坛主：南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）呼吸与危重症医学科  

         陶媛 医师 魏艳秋 医师 吉宁飞 主任医师、副教授 黄茂主任医师 教授

   病例提供：南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）呼吸与危重症医学科

         吴超杰 医师 吉宁飞 主任医师、副教授 黄茂 主任医师 教授

病例摘要（第一部分）

   患者第一次“肺炎”发作

   基本资料：

   一般情况：患者男性，60岁，于2022年8月24日收入江苏省人民医院呼吸与危重症医学科。

   主诉：确诊肺鳞癌1年余，再治疗

   现病史：患者1年余前出现咳嗽咳痰，后于我院完善检查诊断为肺鳞癌IVB(T3N0M1b),PS评分1分。PD-L1检测：肿瘤细胞阳性比例6-10%。靶向用药相关基因变异：TP53P.C277 TP53P.C273P,FGFR1扩增。2021.8.7开始行“力朴素+卡铂+替雷利珠单抗”6个周期治疗。2022.1.11~2022.4.12行“替雷利珠单抗”5个周期免疫维持治疗。2022.4.11评估病情PD，于2022.5.4~2022.8.3行“白蛋白紫杉醇+替雷利珠单抗”5个周期治疗。现为肺癌再治疗收治入院。上次出院至今患者无明显咳嗽咳痰、胸闷气喘、呼吸困难等症状。

   既往史：无特殊。

   个人史：吸烟35年，40支/天。

   婚育史和家族史：无特殊。

   查体：T 36.2℃，P 104次/min，R 22次/min，BP 125/82mmHg。神志清楚，全身皮肤无黄染、皮疹，两肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿罗音。双下肢无水肿。心、腹、神经系统等查体无异常。

   入院后完善相关检查：

   1.常规检查

   ①血常规：白细胞：5.22×109/L，淋巴细胞计数：0.86×109/L↓，单核细胞计数：0.28×109/L，中性粒细胞计数：3.99×109/L，嗜酸性粒细胞计数：0.03×109/L，中性粒细胞百分比：76.5%↑，红细胞：3.89×1012/L↓，血小板：319×109/L。

   ②凝血五项：纤维蛋白原：5.85g/L↑，D-二聚体：0.62mg/L↑，PT、INR、APTT、TT未见异常。

   ③肝肾功能电解质、心肌标志物、尿常规、粪便常规未见异常。

   2.影像学检查

    胸部增强CT（2022.8.25）：右肺下叶及左肺上叶肺Ca化疗后，右肺下叶病灶较前2022.06.17增大。右肺下叶见斑片影及絮状模糊影，较前明显进展。

   讨论：1. 该患者初步诊断考虑什么？胸部CT出现右肺下叶斑片实变影的原因？

       2. 进一步检查？

   初步诊断：1.左肺恶性肿瘤（肺鳞癌，T3N0M1b，IV期）2.肺部阴影：肺部感染？阻塞性肺炎？免疫性肺炎？

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病例摘要（第二部分）

   进一步检查：
   1.CT引导下肺穿刺活检术

   右肺穿刺活检病理（江苏省人民医院）提示：肺泡上皮增生，间质多量淋巴细胞、浆细胞浸润伴纤维增生，部分组织退变，局灶见多核巨细胞反应，结合临床符合肿瘤治疗后改变。

   2.穿刺病理结果：机化性肺炎

   讨论：1. 该病例目前诊断？

       2. 下一步治疗如何治疗？

   最终诊断：1.左肺恶性肿瘤（肺鳞癌，T3N0M1b，IV期）2.免疫性肺炎（1级）

   处理：

   1.暂停免疫治疗。

   2. 2022-08-29开始予甲强龙（40mg ivd qd * 4d后改为口服并逐渐减量）抗炎，头孢地尼、莫西沙星（1周）预防性抗感染等对症治疗。

   3.激素治疗两周后复查胸部CT

   复查：

    胸部CT平扫（2022-09-15）：右肺下叶及左肺上叶肺CA化疗后改变，两肺病灶较前2022-08-24大致相仿，右肺下叶见斑片影及絮状模糊影，较前明显吸收。

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病例摘要（第三部分）

   患者第二次“肺炎”发作

   患者诊断免疫性肺炎后，2022.8.30化疗方案调整为“白蛋白紫杉醇+恩度”。复查胸部CT右下肺斑片影明显吸收，予重启免疫治疗。于2022.9.23行“恩度+替雷利珠单抗”治疗。2022.10.11患者出现咯血，色暗红，自服卡络磺钠2天后止血。2022.10.18患者出现发热，Tmax 39.7℃，伴轻微咳嗽、气促，现为进一步治疗收治入院。

   查体：T 39.7℃，P 116次/min，R 25次/min，BP 125/82mmHg。听诊两肺呼吸音粗，散在干湿性啰音。

   入院后完善相关检查：

   1.常规检查

   ①血常规：白细胞：7.84×109/L，淋巴细胞计数：0.49×109/L↓，单核细胞计数：0.28×109/L，中性粒细胞计数：7.04×109/L↑，嗜酸性粒细胞计数：0.00×109/L↓，中性粒细胞百分比：89.80%↑，红细胞：4.91×1012/L，血小板：169×109/L。

   ②肝肾功能：乳酸脱氢酶：424U/L↑，α-羟丁酸脱氢酶：337U/L↑，转氨酶、胆系酶、胆红素未见异常。

   ③凝血五项：纤维蛋白原：5.00g/L↑，D-二聚体：0.20mg/L，PT、INR、APTT、TT未见异常。

   ④心肌标志物、尿常规、粪便常规、血培养、呼吸道病原体谱未见异常。

   2.炎症指标

   ①CRP：24.8mg/L↑

   ②PCT：0.183ng/ml↑

   3.血气分析：

   PH值：7.51↑；PaO2：77mmHg↓；PaCO2：36mmHg；HCO3-：29.3；Lac：2.0mmol/L↑；BE：5.7mmol/L；Na：127mmol/L↓；K：2.9mmol/L↓；Ca：0.95mmol/L↓

   4.影像学检查

    胸部CT平扫（2022-10-18）：右肺下叶及左肺上叶肺CA化疗后改变，两肺病灶较前2022-9-14稍增大。两肺多发片絮状模糊影，较前新发。

   初步处理：

   1.吸氧、心电监护

   2.入院后予奥司他韦抗病毒，复方磺胺甲恶唑（4 # tid）、左氧氟沙星抗感染，吲哚美辛降温，胸腺五肽提高免疫等对症支持治疗。

   讨论：1.患者此次发热、咳嗽气促的原因？

       2.还需要完善哪些检查？

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病例摘要（第四部分）

   进一步检查:

   1.气管镜检查、肺泡灌洗液细菌和真菌培养、肺泡灌洗液NGS检测

   ①气管镜下见：左侧主支气管及各段支气管管腔通畅、粘膜正常、未见新生物、溃疡、出血；右侧主支气管及各段支气管，右下叶开口见新生物阻塞管腔。于右上叶、左上叶灌洗，灌洗液送病原学检查。

   ②肺泡灌洗液细菌和真菌培养：未见异常。

   ③肺泡灌洗液NGS检测

   耶氏肺孢子菌检出序列数：29；

   人类γ疱疹病毒4型（EBV）检出序列数：63586。

   最终诊断:1.左肺恶性肿瘤（肺鳞癌，T3N0M1b，IV期）2.肺部感染：耶氏肺孢子菌感染、EBV感染

   处理:

   口服复方磺胺甲噁唑、奥司他韦抗感染。

   用药后患者未再发热，咳嗽气促好转后出院。

   总结与点评

   病例总结

   本例患者使用免疫治疗16周期后，复查胸部CT见新发右肺下叶斑片影，经肺穿刺活检诊断免疫性肺炎，予甲泼尼龙抗炎治疗，在激素减量的过程中出现发热，查胸部CT示两肺多发片絮状模糊影，经肺泡灌洗NGS检出耶氏肺孢子菌肺炎，予复方磺胺甲噁唑片抗感染，目前随访中。

   接受免疫治疗的患者出现新发的影像学表现或呼吸道症状，需要考虑免疫性肺炎（CIP）。CIP的诊断主要依靠排除性诊断，需要排除肺部感染（细菌、病毒、肺孢子菌、非典型病原体、真菌等）、肿瘤进展、肺部非感染性疾病（肺水肿、肺栓塞、放射性肺损伤）等才能诊断[1]。由于CIP的影像学表现各异，较为多见的斑片磨玻璃影和实变影仅从CT表现上与肺部感染难以鉴别，所以其鉴别诊断较为困难。炎症指标、痰培养、血培养、鼻拭子、呼吸道病原体谱、G/GM试验有助于鉴别，必要时可行支气管肺泡灌洗或肺活检。偶有CIP和肺炎不能鉴别、同时或继发感染者，可给予经验性抗生素治疗[2]。

   在CIP激素治疗的过程中，需警惕因免疫抑制引起的继发机会性感染。对于使用超

过２０ｍｇ／ｄ 泼尼松或等效剂量药物≥４ 周的患者，应考虑使用预防肺孢子菌肺炎治疗并注意糖皮质激素相关不良反应监控及预防[3]。

参考文献

1.中华医学会呼吸病学分会肺癌学组. 免疫检查点抑制剂相关肺炎诊治专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志,2019,42(11):820-825.

2.王汉萍,郭潇潇,周佳鑫,等. 免疫检查点抑制剂相关肺炎的临床诊治建议[J]. 中国肺癌杂志,2019,22(10):621-626.

3.洪群英,宋元林.免疫检查点抑制剂相关间质性肺疾病诊疗进展[J].临床内科杂志,2022,39(10):652-655.