心因性和习惯性咳嗽

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刘春涛
四川大学华西医院呼吸与危重症医学科（四川成都，610041）

   在没有确定的医学疾病和医学治疗无效的情况下发生的咳嗽，往往在临床上被诊断为心因性咳嗽、习惯性咳嗽或抽动性咳嗽，文献中通常将三种疾病纳入同一范畴，但实际上它们是一组具有一定联系但发病机制不同的独立疾病，其诊断和治疗干预措施也不完全一致。早在1985年的《Farzan S: A Concise Handbook of Respiratory Diseases (ed 2)》中描述这是一种“可能源于紧张的习惯干咳”。在以儿科为主的文献中，这类咳嗽除“心因性咳嗽”“习惯性咳嗽”外，还曾经被命名为“心因性咳嗽抽搐”、“自发性/可操作性咳嗽”、“青春期的吠叫性咳嗽”， 因其和加拿大黑雁的声音相似，又称为“雁鸣”（honking）。2000以后这类咳嗽的概念仍然比较混淆：（1）习惯性咳嗽有时等同于心因性咳嗽，有时又认为和心因性咳嗽有区别；（2）习惯性咳嗽有时被称为“神经性抽搐”；（3）心理性咳嗽有时被称为转换性障碍或装病咳嗽。这些疾病与其他病因不确切的慢性咳嗽，如慢性难治性咳嗽、不明原因的咳嗽、上呼吸道咳嗽综合征、声带功能障碍综合征和咳嗽过敏综合征，在临床表现上有所重叠，诊断比较困难，在成人呼吸领域更易被忽略。本文在ACCP2006年循证指南[1]和CHEST咳嗽专家小组2015年指南[2]的基础上，结合其他文献，对神经精神相关咳嗽进行综述。
   关于心因性咳嗽
   早期的文献中,慢性咳嗽如果在治疗后仍然持续，表现出某些特征，如哨笛音或吠叫声，在睡眠中缺失，或与精神疾病有关，则被考虑为心因性咳嗽。此外，一些不明原因的慢性咳嗽或治疗后仍持续的咳嗽也被往往被诊断为心因性咳嗽，如特发性咳嗽、不明原因的咳嗽、咳嗽过敏综合征和喉过敏。“心因性”一词已经从美国精神病学会第5版《精神障碍诊断与统计手册》（DSM-5）[3]的疾病分类中消失，因为功能成像研究已经开始显示，以前被认为是纯粹心因性的疾病与大脑相关。目前在精神病学和神经病学中使用的“心因性咳嗽”一词通常指躯体化障碍，躯体化是指将心理痛苦转化为身体症状。

   《精神疾病诊断与统计手册》第五版。经美国精神病学协会许可转载。

   为了与DSM-5的疾病分类一致，Chest指南和专家小组（2015）认为，心因性咳嗽患者最接近的诊断是“躯体化的咳嗽障碍”或 “躯体性咳嗽综合征”，即应放弃“心因性咳嗽”一词，改为“躯体咳嗽障碍”。躯体咳嗽障碍不能与装病相混淆，装病意味着由于假装生病而获得直接利益（经济或情感），不属于心理障碍。躯体咳嗽障碍也不应该与转化障碍混淆，因为后者意味着不能用基础的神经障碍来解释的一种准神经症状。
   关于习惯性咳嗽

   DSM-5没有提到习惯性障碍，但提到抽搐障碍。抽搐的定义是一种重复运动或发声，涉及不同的肌肉群；抽搐是正常运动动作或发声片段发生错位。抽搐的核心临床特征包括抑制性、注意力分散、暗示性、变异性和先兆感觉的存在。在精神病学上“习惯障碍”这一术语通常被抽搐障碍（包括Tourette’s syndrome，图雷特综合症，又称抽动秽语综合征）、拔毛发癖、复杂的刻板运动和皮肤搔刮症（Skin picking）等术语所取代，因此有一种趋势将习惯咳嗽和抽搐咳嗽合并成一个名字，即抽搐咳嗽（cough tic），这也是被DSM-5-认可的一种疾病。

   在一般意义上，习惯指的是行为经常重复的模式，比如午觉，它们经常被赋予积极或消极的内涵（例如，吸烟是一个坏习惯，而每天食用水果或蔬菜是一个好习惯）。习惯性咳嗽的俗称不能反映当代精神病学或心理学揭示的疾病的根源，继续使用延续已久的用词习惯是不准确的。抽搐的定义和特征似乎满足了临床医生使用习惯性咳嗽一词时所指的本质，因此CHEST专家小组认为习惯性咳嗽应改为抽搐咳嗽。抽搐咳嗽的定义是具有抽搐的核心临床特征的慢性咳嗽，这种抽搐可以单独存在，如慢性声带抽搐症，或在具有图雷特综合症背景的个体的多种抽搐，或小学学龄儿童高功能自闭症。虽然许多人只表现为单一抽动，如眨眼、嗅吸或咳嗽抽动，但在抽动障碍患者中，咳嗽是一种非常常见的声音抽搐，也可能是抽搐障碍的唯一表现。已证实对声带抽搐有帮助的药物和行为疗法对声带抽搐引起的咳嗽也会有效。

   患病率
   习惯性咳嗽或心因性咳嗽的诊断主要见于儿童和青少年人群，在成人中非常少见。一项针对儿科人群的回顾性研究表明，咳嗽原因不明、持续时间超过1个月的儿童中有3%到10%被诊断为心因性咳嗽[4]。在一项基于瑞典社区的前瞻性研究中（这是根据《精神障碍诊断和统计手册IV》的标准对患有抽搐的儿童进行评估的第一份基于人群的在校儿童数据）[5]， 7至15岁的儿童中，慢性声带抽搐（包括咳嗽）的总体患病率为女孩为0.3%，男孩为0.7%。在儿科文献中习惯咳嗽或心因性咳嗽的诊断远多于成人，可能与大多数研究没有明确区分习惯咳嗽、抽搐和图雷特综合症有关。

   美国精神病学协会《精神障碍诊断和统计手册IV》将抽动障碍分为以下三种主要类型：短暂性抽动障碍；慢性运动或慢性发声抽动障碍和抽动症。短暂性抽动障碍是一种常见的儿科疾病，在小学儿童中患病率为4%至24%，通常是自我限制的，持续时间少于一年。慢性运动或发声性抽动障碍持续时间大于1年，发病率尚不清楚。[6]

   图雷特综合症和其他抽搐障碍主要临床表现在儿童和青少年（如图雷特综合症患者抽搐发作的平均年龄是5.6岁，抽搐通常在10岁最严重，50%的病人在18岁停止抽搐）。图雷特综合症患者经常受到行为障碍的折磨（50～75%的图雷特综合症患者可能存在注意缺陷障碍，30～60%的图雷特综合症患者可能存在强迫症），这类患者被误诊为心因性咳嗽的潜在风险很高。因此，除非明确排除图雷特综合症和其他与发声抽动有关的情况，否则不应作出习惯性咳嗽或心因性咳嗽的诊断。抽动秽语症经常被误诊为其他疾病，如紧张、习惯或多动。因此，在儿科文献中报道的一些习惯性咳嗽或心因性咳嗽的患者可能患有未确诊的抽动秽语综合征或其他抽动障碍。

   ACCP2006建议：在成人咳嗽患者中，除非与咳嗽有关的生物和遗传疾病如图雷特氏综合症已经被排除，否则不应作出习惯性咳嗽的诊断[1]。

   临床表现

   心因性咳嗽多见于儿童，在10月至1月之间更常见, 典型者在快速吸入空气后开始重复咳嗽，随后是刺耳的吠叫或喇叭声，通常会在几秒钟到几分钟的周期中重复出现，可以根据需要开始，不会排痰，没有喘息，咳嗽剧烈、声音很大，甚至未看到患儿之前就可以听到[1,2,7]。其核心症状包括两点：（1）犬吠（粗糙或尖锐的咳嗽）或吹笛样（或雁鸣样）咳嗽，大约52%的患儿可以出现上述咳嗽。（2）通常不会在夜间咳嗽。然而，这种犬吠样咳嗽也可出现在其他儿科疾病中，如气管软化症。

   典型的咳嗽声包含三个变声阶段:爆发性阶段、间歇性阶段和浊音阶段(图1)。Eri Imai等采用咳嗽监测器监测了1例诊断为心因性咳嗽的12岁男童在睡眠期间的咳嗽声和胸腹运动[8]。

   图1 心因性咳嗽的声音。（a）清醒阶段:麦克风信号很大且比例过大。咳嗽的爆发性声音（双向箭头）延长（持续时间:40.3秒）。加速计信号放大。（b）睡眠阶段：麦克风信号和咳嗽的爆发性声音在正常范围内（持续时间：0.15秒）

   其他提示心因性或习惯性咳嗽的征象包括：

   （1）扰乱正常活动或社交活动的咳嗽；（2）在进行愉快的社交活动或锻炼后，咳嗽的频率或严重程度减轻；（3）咳嗽前有上呼吸道感染；（4）从咳嗽中获得的额外好处（例如，父母的关注或缺课）；（5）患者对咳嗽表现漠不关心（la belle indifference）；（6）在父母、教师或医护人员在场时咳嗽加重；（7）患者报告喉咙“痒”，可采取下巴贴在胸部（chin-on-chest）的姿势；（8）未婚或丧偶；（9）情绪困扰引起的咳嗽；（10）是家庭中最小的同性兄弟姐妹；（11）存在潜在的性障碍；（12）父母强烈的介入或控制；（13）伴有声带功能障碍；（14）恐校症（儿童）；（15）害怕被拒绝和需要关注。[9]

   然而，以上据认为是典型的心因性咳嗽的临床特征既没有前瞻性的也没有系统的评估，其诊断价值非常有限。Chest指南和专家小组报告回顾了18项研究，只有8项研究出现了吠叫或雁叫样（哨笛音），只有3项研究注意到了睡眠有无咳嗽[10]。吠叫、雁鸣样咳嗽或咳嗽发生在睡眠中这三个所谓的核心症状对于诊断心因性或习惯性咳嗽不具有特异性。如前所述，咳嗽监测仪报告显示被诊断为心因性咳嗽的患者在睡眠时也会发生咳嗽。在成人中，咳嗽的性质及其时相对心因性咳嗽的诊断意义尚不如儿童。在成年人各种疾病（慢性支气管炎、支气管扩张、胃食管反流病、鼻后滴流综合征）也可出现犬吠和鸣笛样咳嗽，由于睡眠可能对咳嗽具有抑制作用，这些疾病所引起的咳嗽也很少发生入睡后[11]。

   习惯性咳嗽主要见于儿童和青少年，是6至16岁儿童慢性咳嗽的第二大常见原因，有早在2岁时就出现习惯性咳嗽的报道，超过90%的习惯性咳嗽病例报告发生在18岁以下的患者中。[12]习惯性咳嗽在成人中并不常见，但症状比儿童和青少年持续时间更长。习惯性咳嗽的典型表现在许多方面与心因性咳嗽类似，是一种强烈的、吠叫的、重复的咳嗽，每分钟发生数次，持续数小时。咳嗽的声音很大、具有爆炸性，类似加拿大野鹅（黑雁）的叫声，因此这种咳嗽也被描述为“雁鸣”。[13]习惯性咳嗽患者的特征姿势是“俯卧”姿势，即将下巴贴在胸前，手抵住喉咙，好像要支撑喉头。这类病人通常不会在晚上咳嗽或入睡后减轻。习惯性咳嗽不会排痰，也没有呼吸急促、疲劳和声音改变。咳嗽通常会影响正常活动，如缺课，而且在父母或老师在场时往往会加重。习惯性咳嗽临床表现和实验室及影像学检查结果通常为阴性，患者通常对抗生素、吸入糖皮质激素、抗组胺药或减充血药和止咳药等药物没有反应。

   习惯性咳嗽常伴随呼吸道感染引起的咳嗽，可持续一个月至数年，有可能感染引起的咳嗽创造了一种学习形成的、潜意识的模型（即习惯）。

   有报道习惯咳嗽患者同时存在精神障碍，包括转换障碍和混合性焦虑和抑郁障碍，最常见的问题包括焦虑、失眠、躯体症状、社会功能障碍和严重抑郁，提示习惯性咳嗽可能是一系列心理社会问题的躯体表现，如学校恐惧症、家庭问题和寻求关注以及与咳嗽产生的次级收益如缺课。习惯性咳嗽可与器质性疾病共存，如声带功能障碍和哮喘，但与大多数潜在的器质性原因引起的咳嗽不同，习惯性咳嗽通常在剧烈的体力活动或愉快的社交活动中症状会减轻。

   诊断和鉴别诊断

   无论是习惯性咳嗽还是心因性咳嗽的诊断都是一种排除性诊断，首先需要排除与咳嗽有关的生物和遗传性疾病。当然，在儿科患者中做到这一点也并非易事，有时候某些检查会造成一定伤害，因此有作者认为在儿童中，“习惯性咳嗽的发病主要是是医源性的，是误诊和过度治疗的结果。”

   心因性和习惯性咳嗽需要排除的情况包括上呼吸道咳嗽综合征、一过性抽动障碍、慢性发声抽动障碍和图雷特综合症。习惯性咳嗽通常表现出频繁清嗓，与上呼吸道咳嗽综合征区（后鼻滴漏综合征）非常相似。综合ACCP和Chest指南和专家小组报告（2015）建议，对于心因性和习惯性咳嗽[1,2]：

   1、对于患有慢性咳嗽的成人或儿童，夜间咳嗽的存在与否或伴有有吠叫声或雁鸣音的咳嗽可以提示，但不能用来确诊或排除心因性或习惯性咳嗽（2C级）。

   2、对于患有持续性慢性咳嗽的成年人，不能将抑郁和/或焦虑作为诊断心因性咳嗽的标准，患有持续性慢性咳嗽的患者在其咳嗽无法治愈时也可能会出现这些心理症状（2C级）。

   3、对于不明原因慢性咳嗽的成人和儿童患者，应评估常见的心理社会问题，如焦虑、抑郁、家庭暴力和儿童虐待/被忽视，这些往往与躯体化障碍相关。

   慢性咳嗽患者经历着心理社会的和身体的困扰和折磨，因此，不应轻率认定与咳嗽有关的心理因素是导致咳嗽的原因。对于受到慢性咳嗽持续困扰的成年患者，ACCP委员会一致建议,在明确某种独特的心理因素是是咳嗽的原因之前，不应诊断为心因性咳嗽，而是诊断为不明原因的咳嗽，因为心因性咳嗽意味着病人本身是自己咳嗽的原因，避免心因性咳嗽的诊断将最大限度地减少患者的耻辱感。

   咳嗽可能代表一种精神性因素的躯体化，也可能是基础疾病的躯体化的一种形式，二者之间的关系如图2。[15]

   图1心理问题与慢性咳嗽之间的三种不同关系。（A）咳嗽是心理问题的结果；（B）心理问题是咳嗽的结果；（C）咳嗽与心理问题共存但没有因果关系。
   治疗
   鉴于诊断习惯咳嗽和心因性咳嗽诊断的不确定性，目前所有关于治疗的研究的都是非随机、非对照的案例研究，且多为回顾性的。系统性回顾的结论是，对于心因性或习惯性咳嗽，任何特定的治疗只有低质量的证据支持。
   报道中的治疗方法包括暗示治疗、自我催眠、语言治疗技术、行为矫正及多学科的综合治疗。许多慢性咳嗽患者认为他们的咳嗽是一种反射，对其不能自主控制。然而，功能磁共振成像研究表明大脑皮层在内的髓上通路参与咳嗽过程，主动抑制咳嗽过程中大脑行为也发生变化[16]，表明咳嗽也存在自主支配的成分。因此，治疗方案的制订应使患者能够积极参与、主动配合，让病人确信咳嗽并没有什么好处，抑制咳嗽是安全的，教导患者自主控制自己的咳嗽行为。有报道这些方法可以成功地帮助儿童忍住咳嗽，从而打破咳嗽-刺激循环。
   虽然多种止咳药已被用作帮助控制咳嗽的短期辅助治疗，但目前还没有一种药物采用随机、双盲、安慰剂对照的方式治疗习惯性咳嗽或心因性咳嗽患者。对于伴有明显的不良心理症状的咳嗽患者，除了行为矫正和/或心理咨询或精神干预之外，必要时可予适当的药物治疗（如镇静剂、抗焦虑药和抗抑郁药）。
   上个世纪八九十待多种试验性的疗法见诸于个案报道。如Lokshin等人对习惯性咳嗽患者采用15分钟的建议治疗[17]，包括下列步骤:（1）治疗师表示有信心让病人学会如何停止咳嗽；（2）让病人理解咳嗽是一种刺激之后形成的恶性循环；（3）鼓励病人抑制咳嗽以打破循环；（4）强化表示病人有信心抗拒咳嗽冲动的能力；（5）询问病人是否开始感到他/她能够抗拒咳嗽冲动；（6）在病人停止咳嗽5分钟后并确信自己能抑制住咳嗽的冲动时停止治疗。在试验期间缓慢呼吸气溶胶作为干扰物以分散病人的注意力。Anbar对习惯性咳嗽儿童中使用了暗示艺术，告知患儿咳嗽只是一种习惯，没有必要，因此必须停止[18]。Cohlan和Stone使用了一种独特的强化暗示疗法，让病人相信持续的咳嗽会削弱胸部肌肉，因为胸部肌肉无法抑制咳嗽，需要用床单紧紧裹住胸部，在24到48小时内提供必要的支持来停止咳嗽。[19]Lavigne等人采用了暗示加强化的疗法，告知儿童和父母咳嗽可能源于某种疾病过程，但疾病已经治愈，目前只是一种习惯，如果能在短时间内逐渐减少症状的发生，就可以打破这个习惯。家长每天定时记录咳嗽的频率并让孩子知晓，为孩子设定了一系列目标，并为减少咳嗽率而给予奖励。同时也鼓励家长让孩子尽快恢复正常活动。[20]多种转移注意力的干扰物被用于治疗习惯性咳嗽，如利多卡因雾化治疗、口香糖、棒棒糖、小口喝温水等。声音疗法（使用放松和呼吸技巧）与心理疗法相结合也有成功治疗习惯性咳嗽患者的报道。遗憾的是，神经精神性咳嗽的发病机制研究并未取得突破性进展，诊断标准尚未达成共识，迄今尚未见治疗、干预手段的前瞻性、随机对照临床试验，因此，上述疗法的证据等级不高，仅对临床工作有借鉴意义。
   小结
   1、躯体性（心因性）咳嗽或抽搐性（习惯性）咳嗽均属传统意义上的非器质性疾病，具有相似的临床特征，如吠叫声或雁鸣样咳嗽，在人前症状明显而夜间很少咳嗽，等。躯体性（心因性）咳嗽是心理因素躯体化的表现，应符合躯体症状障碍的诊断标准。抽搐性（习惯性）咳嗽属于抽搐综合征的一种，应具有抽搐的核心特征。
   2、对于患有慢性咳嗽的成人或儿童，带有吠叫声或雁鸣样咳嗽且无夜间症状可以提示躯体性（心因性）咳嗽或抽搐性（习惯性）咳嗽，但不能作为诊断或排除标准。
   3、对于患有持续性慢性咳嗽的成年人，不能将抑郁和/或焦虑作为诊断心因性咳嗽的标准，因为患有持续性慢性咳嗽的患者在其咳嗽无法治愈时，也可能会出现这些心理症状。
   4、在成人和儿童慢性咳嗽，当病人表现出抽搐的核心临床特征如压抑、注意力分散、暗示性、可变性，以及存在单一或多种抽搐的先兆感时，可以作出抽搐性咳嗽的诊断。
   5、对于慢性咳嗽的成人和儿童，建议不再使用习惯咳嗽和心因性咳嗽的诊断术语，建议将习惯性咳嗽替换为抽搐性咳嗽，将心因性咳嗽替换为躯体性咳嗽障碍。在进行了广泛的评估，排除抽搐障碍及其他不常见的原因，且病人符合DSM-5标准躯体症状障碍，才能诊断躯体性咳嗽（既往被称为心因性咳嗽）。
   6、对于被诊断为躯体性咳嗽障碍的慢性咳嗽儿童，建议进行催眠或暗示疗法或安慰、咨询或转诊给心理学家和/或精神病学家进行非药物试验。

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