反复发热伴咳嗽、咳痰、呼吸困难1周（2020年第十一期，第四部分更新，最新）

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   病例编号：2020.11

   本期坛主：南方医科大学南方医院呼吸与危重症医学科

         龚钊乾 医师 赵文驱 医师 赵海金 主任医师 刘爱华 主任医师

   病例提供：南方医科大学南方医院呼吸与危重症医学科

         龚钊乾 医师 赵文驱 医师 赵海金 主任医师 刘爱华 主任医师

病例摘要（第一部分）

   病例基本资料：

   一般情况：患者马某，男性，67岁。入院日期：2021-01-26

   主诉：反复发热伴咳嗽、咳痰、呼吸困难1周余。

   现病史：患者诉1周余前无明显诱因下出现发热，体温最高可达39℃，伴有畏寒、寒战，轻微咳嗽，咳少量白色稀薄痰，伴轻微呼吸困难，平地行走500米、爬五楼尚可，无鼻塞、流涕，无盗汗、咯血、胸痛，无腹痛、腹泻等不适,自行服用“退热药”后，症状无明显好转。患者就诊于当地门诊，予抗感染治疗（具体治疗不详）后，体温降至正常，咳嗽、咳痰、呼吸困难症状较前好转。后发热症状反复，5天前再次出现发热，最高可达40℃，伴畏寒、寒战，痰液粘稠，不易咳出，呼吸困难较前加重，平地行走100米、静坐穿衣时出现呼吸困难。1-22患者就诊于当地医院住院治疗，诊断为“1.肺部感染；2.心功能不全？”，予吸氧、抗感染、解痉平喘、改善心功能等治疗（具体治疗不详）后，呼吸困难症状仍较明显，家属要求转至上级医院进一步治疗。1-26患者就诊于我院急诊，门诊查胸部CTPA提示：双肺炎症，伴双侧胸腔积液。现为进一步治疗入住我科，自发病以来，病人精神、睡眠欠佳，四肢乏力，饮食一般，体重无明显变化，大便正常，小便次数多。

   既往史：2018年于中山大学第一附属医院诊断为“左侧输尿管恶性肿瘤”，行左侧输尿管+左肾+膀胱部分切除术。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认病毒性肝炎、痢疾、结核等传染病史。否认外伤史；预防接种史不详；否认输血史；否认食物、药物过敏史。

   个人史：生于广东省肇庆市，久居本地，发病前有饲养鸡，无其他疫区、疫情、疫水接触史，营养中等，正力型发育，无吸烟史，无饮酒史。

   婚育史：适龄结婚，配偶体健，育有3儿1女。

   家族史：否认家族中有类似病史，否认家族性遗传病史，否认家族性肿瘤病史。

   入院查体：体温36.4℃，脉搏104次／分，呼吸21次/分，血压160/77mmHg。神志清楚，全身皮肤黏膜检查未见异常，无皮疹。全身浅表淋巴结检查未触及。呼吸急促，肋间隙未见异常，右上肺语颤稍增强。叩诊清音，双肺肺呼吸音粗，右肺可闻及湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率104次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。

   辅助检查：2021-01-26 南方医院急诊血常规：WBC 12.05×109/L，NEU 8.54×109/L，EOS% 0.2%，RBC 3.96×1012/L，HGB 118g/L，PLT 227×109/L；肝功能：ALT 136U/L，AST 130U/L，ALB 28.6g/L；肾功能：CR 265μmol/L；感染二项：CRP 89.18mg/L，ProCT 1.860ng/ml；ESR 66mm/1h；心肌酶谱：LDH 387U/L，HBDH 333U/L；心梗三项：CK-MBm 5.90ng/mL，MYO 143.70ng/mL， hsTNT 0.023ng/ml；Pro-BNP 195.10pg/mL；电解质、凝血功能以及术前四项未见明显异常。

   动脉血气分析：PH 7.45，修正氧分压 87mmHg，修正二氧化碳分压 32mmHg，实际碳酸氢根 22.9mmol/L，乳酸0.7mmol/L，氧合指数 314mmHg。

   心电图：1.窦性心律；2.T波改变。

   胸片示：1、两肺炎症，并右上肺实变；2、考虑左侧少量胸腔积液。

   超声示：1、左房稍大；2、三尖瓣反流（轻度）；3、双侧胸腔积液（左：2.6cm 、右：2.4cm）；4、腹腔 积液；5、左肾切除术后；6、前列腺增大伴钙化。

   胸部CTPA 示：

   1.双肺多发炎症，右肺上叶为著伴肺组织实变；

   2.双侧少量胸腔积液并临近肺组织膨胀不全，右肺为甚；

   3.纵膈多发肿大淋巴结；

   4.肺动脉CTA未见明显异常。

（2021-01-26胸片）

（2021-01-26胸部CTPA）

   讨论：患者目前初步诊断是什么？需要进一步完善哪些检查？治疗方案？

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病例摘要（第二部分）

   患者初步诊断：1.社区获得性肺炎，非重症(双侧)；2.胸腔积液(双侧少量)；3.慢性肾功能不全；4.肝功能不全；5.前列腺增生伴钙化；6.左肾切除术后。

    入科后继续完善相关检验检查：呼吸道感染病原体IgM9项均阴性，多次痰一般细菌、真菌、抗酸菌涂片及培养均未发现异常，痰液Xpert MTB/RIF以及PPD试验均阴性。

   02-01 肾动态显象(+GFR显象)：1.左肾未见显影(已切除)；2.右肾显影略淡，右侧肾小球滤过功能略低，右肾排泄时间延缓。

   02-02 肺通气功能检查：患者无法配合用力肺活量及支气管舒张试验。FVC无法测定，BEST FEV1：1.99L，FEV1%:61.7%。气道总阻抗正常。R5气道总阻力正常。R20中心气道阻力正常。X5电抗（周边弹性阻力）正常。

   治疗方案：结合患者病史、症状体征以及辅助检查，诊断为社区获得性肺炎，01-26先于头孢哌酮舒巴坦+莫西沙星经验性抗感染治疗，01-28患者诉咳嗽、咳痰、胸闷、气促稍好转；复查动脉血气分析：PH 7.43，修正氧分压 84mmHg，修正二氧化碳分压 37mmHg，实际碳酸氢根 25.2mmol/L，乳酸1mmol/L，氧合指数 264mmHg（较入院时下降）。

   01-29患者一般情况可，氧饱和维持在97%以上，遂行纤支镜检查，并行肺泡灌洗液Xpert MTB/RIF、病原学培养以及NGS检查。

   讨论：目前的肺炎病原学诊断考虑什么? 下一步治疗策略？

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病例摘要（第三部分）

   支气管镜检查结果：

   肺泡灌洗液Xpert MTB/RIF阴性，支气管镜下抽吸痰一般细菌、真菌、抗酸菌涂片及培养均未发现异常。

   肺泡灌洗液宏基因测序（mNGS)：检出鹦鹉热衣原体（序列数26）。

   患者肺泡灌洗液mNGS检出鹦鹉热衣原体，01-30将抗感染方案调整为多西环素+头孢哌酮舒巴坦，患者未再发热，咳嗽、咳痰、胸闷、气促症状逐渐好转，02-03复查胸片双肺炎症较前明显吸收，02-03复查血常规：WBC8.92×109/L,NEU%68.8；感染指标：CRP 37.1mg/L，ProCT 0.151ng/ml；考虑肺部炎症较前明显好转，02-05将抗感染方案降级为头孢孟多+多西环素；02-07患者上述症状已完全缓解，无特殊不适，复查血象以及感染指标较前明显下降、肝肾功能好转，复查胸部CT示双肺炎症较前明显吸收，考虑患者病情稳定，治疗有效，02-08予办理出院，出院后继续口服多西环素+头孢泊肟酯抗感染。

   治疗前后感染指标对比图：

（CRP）

（PCT）

   治疗前后肝功对比图：

（ALT）

（AST）

   治疗前后胸片对比图：

   治疗前后胸部CT对比图：

   出院诊断：1.社区获得性肺炎（鹦鹉热衣原体感染）；2.胸腔积液(双侧少量)；3.肝功能不全；4.慢性肾功能不全；5.前列腺增生伴钙化；6.左肾切除术后。

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病例摘要（第四部分）

   总结和点评：

   该病例为急性病程，主要表现为发热、咳嗽、咳痰和呼吸困难，感染指标偏高，胸片以及胸部CT示双肺炎症并实变，右肺较重，诊断为社区获得性肺炎，多次行痰培养等未检出病原菌，后经支气管镜肺泡灌洗液mNGS技术检出鹦鹉热衣原体，明确病因诊断，将抗感染治疗方案调整为头孢哌酮舒巴坦+多西环素，患者症状、感染指标及胸CT表现均明显好转并顺利出院，最终诊断为社区获得性肺炎（鹦鹉热衣原体感染）。

   鹦鹉热是一种由鹦鹉热衣原体从鸟类传播给人类引起的人畜共患传染病。鹦鹉热衣原体是一种革兰阴性、专性胞内寄生菌，主要通过接触鸟类（如鹦鹉、家禽）吸入疫鸟或鼻腔分泌物的气溶胶和粪便或羽毛的粉尘而传播给人类。人类感染后主要表现为社区获得性肺炎。与鸟类或者家禽接触史是本病的主要危险因素。本例社区获得性肺炎（鹦鹉热衣原体感染）的患者也有典型的家禽接触史[1, 2]。１项观察性研究的[2]荟萃分析中发现约１％的社区获得性肺炎由鹦鹉热衣原体所引起。

   本例患者为老年男性，以高热为主要表现，发病时肝酶轻度升高，胸CT表现为双肺炎症伴实变伴双侧胸腔积液。1项日本的研究显示[3]，鹦鹉热总体上58%为男性，中位年龄为61岁，其中男性：63岁，女性：53岁，而年龄在50岁以下多为女性患者。上海复旦大学中山医院回顾性分析5例鹦鹉热[4]发现，这些患者均为男性，年龄49-81岁，主要表现为高热、咳嗽、胸闷以及气促，100%有高热；100%出现中性粒细胞百分比（NEU%）和CRP明显升高；20%出现PCT升高；60%出现肝酶轻度升高。胸部影像学表现为以单个肺叶累及为主，渗出明显，部分呈实变，可伴有患者少量胸腔积液。这5例患者确诊前均使用过喹诺酮类抗菌药物治疗，效果欠佳，病情仍进展，经mNGS检出鹦鹉热衣原体，确诊为鹦鹉热衣原体肺炎，调整为多西环素或以多西环素为基础的治疗方案后，5例患者病情渐好转出院。这与本病例诊疗过程基本相似。进一步肯定了mNGS技术在鹦鹉热衣原体肺炎的诊疗中的作用，提示该技术可快速准确地鉴定出鹦鹉热衣原体，从而缩短诊断时间，同时可识别其他潜在的病原体，及时启动靶向抗菌药物治疗。

   mNGS技术直接针对样本中所有核酸进行无偏性测序，结合病原微生物数据库及特定算法，检测样本中含有的可能病原微生物序列。该技术不依赖培养，对常见病原微生物检验阴性、经验治疗失败、不明原因的危急重感染的病原学诊断以及新发突发传染病的病原体发现具有独特价值[5]。mNGS因其高灵敏度、快速和准确诊断病原微生物的优势已广泛被认可[6, 7]。因此，mNGS是一种非常有效的广谱病原体筛查方法。

   总之，临床上发现发病前有明显鸟类或者家禽接触史，特别是中老年人，以反复高热伴咳嗽为主要临床表现，血象和感染指标升高，肝酶轻度升高，胸部影像学表现为肺部渗出性炎症伴实变，需高度警惕鹦鹉热衣原体感染。此外临床上一般的涂片、培养等未检出病原体，经验性抗感染治疗无效，可尽早取深部咳出痰或病变肺叶肺泡灌洗液行mNGS检查，以便快速、特异地明确病原体，及时启动靶向抗感染治疗。

参考文献:

1.李鹏等,衣原体致病机制研究进展.中华医院感染学杂志, 2017. 27(05): 第1193-1196页.

2.Hogerwerf, L., et al.,Chlamydia psittaci (psittacosis) as a cause of community-acquired pneumonia:a  systematic review and meta-analysis.Epidemiol Infect, 2017. 145(15): p. 3096-3105.

3.Kozuki,E., et al., Human psittacosis in Japan: notification trends and differences ininfection source and age distribution by gender, 2007 to 2016. Annals ofEpidemiology, 2020. 44: p. 60-63.

4.骆煜等, 5例鹦鹉热衣原体肺炎的诊断及临床特点.中华医院感染学杂志, 2020. 30(22): 第3394-3398页.

5.高通量宏基因组测序技术检测病原微生物的临床应用规范化专家共识.中华检验医学杂志, 2020. 43(12): 第1181-1195页.

6.宏基因组分析和诊断技术在急危重症感染应用专家共识组, 宏基因组分析和诊断技术在急危重症感染应用的专家共识.中华急诊医学杂志, 2019. 28(2): 第151-155页.

7.施毅,中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版). 中华结核和呼吸杂志,2018. 41(04): 第255-280页.