反复活动后胸闷1年，加重伴呼吸困难1天（2020年第七期，第四部分更新，最新）

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   病例编号：2020 07

   本期坛主：徐州医科大学附属连云港市第一人民医院呼吸与危重症医学科

                       宋甲富 主治医师 徐采云 主治医师

   病例提供：徐州医科大学附属连云港市第一人民医院呼吸与危重症医学科

                       宋甲富 主治医师 徐采云 主治医师

病历摘要（第一部分）

   一般情况：患者，65岁，男性，李××，职业：农民 2020年6月3日入院

   主诉：反复活动后胸闷1年，加重伴呼吸困难1天

   现病史：患者1年前始反复出现活动后心前区不适，休息后半小时左右完全缓解，未重视，未来医院进行诊治。2020年6月2日21时左右，患者再次出现心前区不适，持续不能缓解，并出现呼吸困难，不能平卧，有气喘及咳嗽，少量粉红色泡沫痰。6月3日气喘及胸闷无缓解来我院，血气分析提示I型呼吸衰竭，新型冠状病毒抗体IgM 阳性 +，肌钙蛋白升高1.73ng/ml。心电图提示：室内传导阻滞，V1-V5导联R波递增不良，ST-T改变。门诊肺CT，心影增大，双肺多发异常密度，两肺炎症、肺水肿可能，双侧胸腔积液。给予利尿、无创呼吸机辅助通气（PSV模式，PS:12cmH2O，PEEP8cmH2O,FiO2:1.0）、“心梗一包药”，请心内科会诊，考虑急性冠脉综合症可能。请新冠专家会诊收疑似病区。病程中，患者神志清楚，精神可，无发热，睡眠一般，二便通畅，体重无明显降低。

   既往史+个人史：“高血压”病史40余年，长期口服阿司匹林、辛伐他汀、美托洛尔、依那普利。平时血压控制在130~160mmHg/80-90mmHg。无新冠肺炎流行病学史。吸烟10年，每天1包。

   入科查体：呼吸稍急促，26次/分，无创呼吸机辅助通气，双肺呼吸音粗，可闻及双下肺湿罗音，未闻及干鸣音。

   辅助检查：血气分析（2020-6-3，急诊）：PH:7.42, PO2 48mmHg,PCO2 27mmHg，HCO3 28.4mmol/L,乳酸5.3mmol/L（未吸氧）

   血清-新型冠状病毒抗体检测（IgM、IgG)（2020-6-3，急诊）：IgM 阳性+，IgG 阴性 ；

   血清-急诊肌钙蛋白（2020-6-3，急诊）：肌钙蛋白I 1.73 ng/ml↑；

   血清-急诊电解质（2020-6-3，急诊）：磷酸肌酸激酶 239 U/L↑，肌酸激酶同工酶 25 U/L↑，钾 3.85 mmol/L，肌酐 102.4 umol/L；

   全血-血常规（含CRP）（2020-6-3，急诊）：白细胞 9.73*10^9/L↑，中性粒细胞比率 84.5 %↑，中性粒细胞数绝对值 8.22*10^9/L↑，血红蛋白 142 g/L，C反应蛋白 4.09 mg/L↑；

   血浆-血凝常规（2020-6-3，急诊）：D-D二聚体 389 ng/mL↑，血浆纤维蛋白原 3.52 g/L，凝血酶原时间 11.5 秒，凝血酶原活动度 92.0 %，活化部分凝血活酶时间 27.3 秒；

   肺CT平扫（2020-6-3，急诊）心影增大，双肺多发异常密度，两肺炎症、肺水肿可能，双侧胸腔积液。请结合临床；主动脉及冠脉壁钙化斑块。

   心电图（2020-6-3，我院急诊）： 室内传导阻滞，V1-V5导联R波递增不良，ST-T改变，建议查心肌标志物。

   2020-6-3胸部CT

   讨论：该患者影像特点，目前诊断是什么，需要完善那些检验、检查？

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病历摘要（第二部分）

   入院查PCT、肾功能、血凝常、甲功三项、肿瘤七项、呼九联未见异常；肝功能提示AST 143U/L。

   NT-proBNP：6937pg/ml(6月3日)，6037 pg/ml（6月4日)，4092ng/ml,(6/5) 1854 pg/ml（6月7日）

   CnTI：8.24ng/ml（6月3日)，9.67 ng/ml（6月4日)，3.39 ng/ml, 6月6日),2.62 ng/ml（6月7日),1.21 ng/ml（6月11日)

   新型冠状病毒抗体：IgM 弱阳性 ±，IgG 阴性(6月4日，6月6日，6月8日 )

   新型冠状病毒核酸（咽拭子、肛拭子、鼻咽拭子）：未检出（6月4日，6月8日，6月10日）

   入院诊断：急性心肌梗死，急性左心衰竭，急性呼吸衰竭，肺部感染，原发性高血压，低钾血症

   治疗：入院继续无创呼吸机辅助通气（IPAP:16cmH2O，EPAP：6cmH2O，FiO2：0.7），阿比多尔片0.2，tid，氯化钾片1.0 bid，呋塞米片20mg，单硝酸异山梨酯片20mg,BID，替格瑞洛片90mg ,bid，阿司匹林片 100mg,qd，辛伐他汀片 20mg,qd，美托洛尔片 25mg,bid，艾司奥美拉唑片 20mg,qd，沙库巴曲缬沙坦片 25mg,bid，莫西沙星片0.4g，qd，低分子肝素 0.4ml bid。

   转归：第2天（6月4日）患者氧合改善，给予间断停用呼吸机，面罩吸氧（6L/分），指脉氧饱和度在90%-95%，入院第3天（6月5日）停用呼吸机，下调面罩吸氧浓度至3L/分，指脉氧饱和度在95%左右，6月7日开始患者停用氧疗，呼吸平稳，复查胸部CT提示病灶明显好转。住院过程中，无发热，未再咳嗽咳痰，胸闷气喘好转，2020年6月12日建议转心内科继续治疗，患者拒绝，出院，建议心内科门诊随访。

   2020-6-8胸部CT

   讨论：患者心梗、心衰诊断成立、下一步需继续完善哪些检查及治疗，能否排除新冠肺炎？

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病历摘要（第三部分）

   患者7月2日门诊完善心脏彩超，左房51mm、左室57mm、LVEF47%、PASP25mmHg，提示：左房明显增大，左室增大，升主动脉增宽，节段性室壁运动异常，主动脉瓣少量返流，二三尖瓣少量返流，左心功能下降。

   7月3日行冠脉造影：术中见右冠状动脉全程散在斑块伴钙化，近中远段见三处60-80%，70-90%，70-90%局限性狭窄。左主干远段见80-90%局限性狭窄，前降支开口及近中段见60-90%弥漫性狭窄。回旋支近端、钝缘支、左房回旋支、左室后侧支、后降支开口及远段见二处60-90%局限性狭窄。

   患者冠脉造影提示冠脉血管条件差，暂不予放置支架，请心脏外科会诊，考虑患者冠状动脉粥样硬化狭窄，左主干及三支血管病变，建议CABG术，7月11日行CABG术。

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病历摘要（第四部分）

      总结和点评

   本例患者中老年男性，慢性病程，急性发作，有吸烟史，需考虑AECOPD及心肌梗塞可能。查体双肺呼吸音无明显减弱，闻及双下肺湿罗音，未闻及干鸣音。心电图提示ST-T改变，肌钙蛋白高，pro-BNP高，胸部CT提示双肺渗出性病灶，胸腔积液，心脏大，支持心梗引起心衰诊断，后经心内科会诊按照心梗、心衰处理后病情快速且明显好转，短期复查胸部CT吸收明显，且行冠脉造影证实冠脉狭窄，进一步从治疗角度证实为心梗、心衰。

   该例患者主要的难点在于新冠IgM阳性，且多次复查弱阳性，鉴于老年新冠患者症状及影像学不典型，因此收入疑似病房。新冠流行期间，尽管疗效不确切，患者亦使用了阿比多尔抗病毒药物，本病例临床症状及影像改变短期内迅速好转，亦不符合病毒性肺炎特点。本病例IgM阳性应如何解读，目前IgM采用化学发光免疫实验、酶联免疫吸附实验等方法检测，需要设定阳性判断值，难免会使得部分在阳性判断值周边的数值判断成弱阳性，其实为假阳性。另外血清中含有类风湿因子抗体、补体等均会导致假阳性的结果；其他因素包括标本溶血，被细菌污染等亦有假阳性结果的产生。结合患者两次不同部位核酸阴性，且无流行病学史，症状及影像学快速好转，因此排除新冠，解除隔离。

参考文献

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[3].Deeks, J.J., et al., Antibody tests foridentification of current and past infection with SARS-CoV-2. Cochrane DatabaseSyst Rev, 2020. 6(6): p. CD013652.

[4].Perera, R.A., et al., Serological assays for severeacute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2), March 2020. Euro Surveill, 2020. 25(16).

[5]. 张瑞 ,李金明. 也谈新型冠状病毒特异抗体（IgM/IgG）检测的假阳性.国家卫生健康委临床检验中心.2020-3-13.