反复咳嗽咳痰2月，加重伴胸闷气喘2周（2019年第十一期，第四部分，最新）

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   病例编号：2019 11

   本期坛主：南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）呼吸与危重症医学科  

         周楫 主治医师 吉宁飞 主任医师 姚欣 主任医师 教授 黄茂主任医师 教授

   病例提供：南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）呼吸与危重症医学科  

         周楫 主治医师 吉宁飞 主任医师 姚欣 主任医师 教授 黄茂主任医师 教授

病历摘要（第一部分）

   基本资料

   一般情况：患者卢xx，男，54岁，办公室职员。2019年1月2日收入江苏省人民医院呼吸与危重症医学科二院院区

   主诉：反复咳嗽咳痰2月，加重伴胸闷气喘2周。

   现病史：患者两月前受凉后出现咳嗽咳痰症状，咳嗽频，伴有透明黏液痰，无明显发热畏寒鼻涕、无胸闷胸痛咯血等不适症状，多出现于清晨及睡前，夜间无明显不适主诉，未予重视，后自服咳嗽药（具体不详）无明显缓解，患者约半月前开始出现胸闷气喘不适，活动后明显，咳嗽咳痰症状同前，患者至我科门诊就诊，门诊予拜复乐、孟鲁司特等药物治疗一周仍不见缓解，患者自觉气喘加重，轻量活动后即有明显气喘。再次至我科门诊查胸部CT示：两肺弥漫多发磨玻璃斑片影，炎症或肉芽肿可能。现患者为求进一步诊治收住入科。病程中，患者神志清，精神尚可，饮食一般，睡眠可，大小便正常，近期体重无明显改变。

   既往史：否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。否认手术及重大外伤史，无输血史，否认食物药物过敏史，预防接种随当地。

   个人史：出生并生长于原籍，否认疫水、疫区接触史，否认工业毒物及放射性物质接触史，否认吸烟饮酒史。

   婚育史及家族史：无特殊。

   入院时情况：入院查体：体格检查：T：36.6℃ P：130次/分   R：22次/分  Bp：132/ 85mmHg

神志清楚，精神一般，发育正常，步入病房，自主体位，检查合作。胸廓无畸形，两侧对称，无肋间隙增宽或狭窄，无局部隆起或塌陷，无胸壁静脉曲张及皮下气肿。呼吸增快，两侧对称，节律齐，两肺呼吸活动度正常，无胸膜摩擦感及皮下捻发感，无压痛。两肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音。心前区无隆起，无心尖搏动抬举感，无心前区震颤及心包摩擦感，心脏相对浊音界叩诊于正常范围，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，未见胃肠型及胃肠蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹软，无明显压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未触及，全腹未触及包块，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肝区双肾区无叩击痛，肠鸣音约4次/分，无亢进。

   入院前相关实验室检查结果：

   1、胸部CT（2019-1-02，我院院）示：两肺弥漫多发磨玻璃斑片影，炎症或肉芽肿可能。

   2、肺功能 （2019-01-02 我院）:FEV1:2.6 L（预计值3.68L）FVC:3.1 L（预计值4.62L），FEV1/FVC＞70%预计值，FEV1＜80%预计值。60%＜TLC＜80%预计值。轻度限制性通气功能障碍。弥散功能正常。

   3、入院血气分析（未吸氧）： pH 7.51，PaCO225mmHg，PaO2 49mmHg，Lac1.7mmol/l，HCO3- 19.9mmol/l，BE -3.1mmol/l，SaO2 88%

   入院前影像：

         
         
         

   讨论：①该患者胸闷气喘的病因？ ②下一步检查？

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病历摘要（第二部分）

   入院后相关检查：

      • 血常规+CRP: C反应蛋白 90 ↑mg/L, 中性粒细胞计数 6.36 ↑

      • 10^9/L, 中性粒细胞百分比 84.50 ↑ %

      • 尿常规: 尿酮体 1+ ,尿隐血+-  ,尿蛋白 1+

      • 粪便常规+隐血: 大便隐血试验 阳性

      • 心肌标志物: 高敏肌钙蛋白T 68.57 ↑ng/L

      • B型脑钠肽前体 2410.00 ↑ ng/L

      • 凝血功能 : 凝血酶原时间 15.30 ↑ 秒,部分凝血活酶活化时间 34.10 ↑ 秒,纤维蛋白原1.76 ↓ g/L, D-二聚体 16.50 ↑ mg/L

      • 肿瘤标志物: 癌胚抗原 5.32 ↑ ng/mL,糖类抗原72-4 55.60 ↑ U/mL,细胞角蛋白19片段 21.49 ↑ ng/mL,神经元特异性烯醇化酶 24.75 ↑ ng/mL,

      • 生化:碱性磷酸酶 123 ↑ U/L, L-γ-谷氨酰转肽酶 108.4 ↑ U/L,乳酸脱氢酶 306 ↑ U/L

      • 流感病毒抗原检测阴性，输血前八项未见异常

      • 心电图示：窦性心动过速，提示左心室肥大(RavL+SV3>2.8mv），RV2、V3、V4、V5递增不良，心电轴右偏ST段(V2、V3)抬高，请结合临床，左房异常（PtfV1≤-0.04mms）。

   讨论：

   ①该例患者诊断再如何考虑，还需要补充哪些检查？

   ②该病人治疗如何考虑？

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病历摘要（第三部分）

   诊断与治疗

   初步诊断：1.胸闷气喘待查

        (1). 肺部感染？

        (2). 急性过敏性肺泡炎？

        (3). 肺栓塞？

        2.Ⅰ型呼吸衰竭

   初步治疗方案：

      •1、无创呼吸机辅助通气

      •2、甲强龙40mg ivd qd 改善症状

      •3、克拉霉素联合磺苄西林抗感染

      •4、质子泵抑制剂护胃，低分子肝素抗凝

   初始治疗后转归：患者咳嗽气喘症状稍有缓解，但是氧饱和度提升不明显，无法脱离无创通气辅助通气。回溯病史发现患者胃部周围有肿大淋巴结，予以复查胸部+全腹增强CT及PET-CT

   PET-CT提示：横隔上下多发肿大淋巴结，FDG摄取增高；脾脏FDG摄取略高于肝实质；考虑恶性肿瘤多发转移或浸润，淋巴瘤可能大，建议左侧锁骨区或左侧腋下淋巴结活检明确病理。腋窝及锁骨上超声示：左侧腋窝及腋下淋巴结肿大（较大约30*23mm），右侧腋窝淋巴结肿大（较大约15*5mm），右锁骨上淋巴结可见，左锁骨上淋巴结肿大（较大约24*10mm）

   讨论： ① 患者多发淋巴结肿大与肺部改变的关系？  ② 后续诊断治疗方向？

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病历摘要（第四部分）

   为求明确诊断，行胃镜检查结果：

无痛胃镜检查

    检查所见:食管:通畅，管壁蠕动正常，粘膜光滑，色泽正常，血管纹理清，齿状线清晰。 贲门:粘膜光滑。胃底:粘膜光滑，未见肿物及溃疡，粘液湖清。胃体:粘膜光整，色泽正常，未见肿物与溃疡。胃角:呈拱桥形，粘膜光滑，色泽正常，未见溃疡。胃窦:前壁粘膜见一凹陷性溃疡灶累及胃角，上覆薄白苔，周边堤状隆起，活检质地硬。幽门:圆，开放好。十二指肠:球部粘膜光滑，降部通畅，乳头及以上未见异常。

    病理结果：

   窦前：低分化腺癌，部分为印戒细胞癌，本次活检Lauren分型：混合型。

   后续治疗方案及转归：紫杉醇脂质体180mgd1+替吉奥60mg bid d1-14 治疗3周期后患者胸闷气喘症状明显好转，复查CT提示两肺病灶明显吸收（左侧为治疗后）。

   该患者肺部病变最终诊断：肺肿瘤血栓性微血管病（pulmonarytumor thrombotic microangiopathy,PTTM）

    总结与点评:

    肺肿瘤血栓性微血管病( pulmonary tumor thromboticmicroangiopaty, PTTM)是肿瘤患者一种严重而少见的并发症,以进行性加重的呼吸困难为主要表现,病情凶险,病死率极高。1990年由vonHerbay等最先提出,迄今为止共报道200多例肿瘤患者合并PTTM。据研究,大约60%的PTTM起源于胃癌,少量患者源于食管、结肠直肠癌、胰腺癌、肺瘤,罕见于乳腺癌、膀胱和卵巢癌。而在胃腺癌患者中的PTTM发生率为26%，本病例即为一例以胃癌为基础疾病的PTTM病例。该疾病临床症状与肺栓塞、肺动脉高压或心功能不全相似,表现为呼吸困难、干咳、胸闷等症状。主要体征和肺源性心脏病有关,表现为呼吸急促,听诊双肺呼吸音粗,双肺可闻及湿性哕音。该疾病主要病理学特点是非闭塞性的微小肿瘤栓于小血管内膜的成纤维细胞增生及肺血管的重塑，肺血管内的微小肿瘤栓子,可损伤血管内皮、激活凝血系统、并导致其纤维细胞性内膜增殖引起肺动脉高压。故该疾病的基本病理并非单纯血栓栓塞性疾病，主要的治疗手段也并非抗凝治疗。

    由于PTTM的临床及影像学表现缺乏特异性,且类患者病情重,进展迅速,有创检查风险较大,导致其生前诊断率极低,大多为患者死后尸检确诊,仅有少数患者死前得到确诊。经CT引导下肺穿刺活检或经支气管镜肺活检取得病理仍然是诊断的金标准。辅助检查可用于辅助诊断,包括D二聚体或纤维蛋白降解产物的升高;肺灌注显像出现可能出现远端的灌注异常 ; PET-ct可显示肿瘤细胞栓塞部位以及原发病灶高摄取:楔形肺动脉导管取样行肺微血管肿瘤细胞学分析 ,有助于肿瘤的诊断;另外,心脏彩超,右心导管肺动脉楔压测定,判断肺动脉压升高;CT肺动脉造影阴性,可以帮助排除肺血栓栓塞引起的呼吸困难。综上所述，PTTM缺乏特异性诊断方法,因此,肿瘤患者如果表现出急性加重的呼吸困难,伴随D-二聚体或FDP的上升,肺动脉压升高,CT肺动脉造影未见明显异常,需高度警惕PTTM可能,及早判断病情,于以治疗。在原发肿瘤不明确的患者出现上述情兄,需积极从胃、肠道、肝、乳腺及胰腺等方面寻找原发灶。对于PTTM的治疗，因病情进展极快（中位生存期仅9天），应在患者身体条件允许的条件下尽快取得病理，明确原发病后对因治疗，方可取得较好疗效。