间断咯血伴咳嗽加重（2018年第九期，第四部分更新，最新）

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   病例编号：2018 09

   本期坛主：中日友好医院呼吸与危重症医学科 农英 副主任医师 林江涛 主任医师

   病例提供：中日友好医院呼吸与危重症医学科 农英 副主任医师 林江涛 主任医师

         

病历摘要（第一部分）

   病例基本资料：

   一般情况：患者，女性，79岁，退休干部。

   主诉：间断咯血45年，咳嗽8年，加重2月

   现病史：患者45年前无明显诱因咯血，量较多，予对症治疗好转，后未再咯血。8年前无明显诱因开始出现咳嗽，干咳为主，无明显昼夜节律，偶伴少量痰液及少量鲜血，晨起为著，无发热、喘息、胸闷、胸痛，予以静脉输注抗感染药物治疗1个月（具体用药不详）后未再咯血，但咳嗽症状缓解不佳，间断口服阿奇霉素、左氧氟沙星等抗菌药物及中药治疗。曾拟诊“ACEI相关咳嗽”，调整降压药物后仍反复咳嗽。7年余前门诊查诱导痰细胞分类计数：嗜酸粒细胞比例升高（5.4%），诊断嗜酸粒细胞性支气管炎。予布地奈德粉吸入剂治疗9个月，咳嗽曾有短期缓解后反复，复查诱导痰嗜酸粒细胞比例降至1.5%，停用布地奈德粉吸入剂。停药后咳嗽仍反复发作，多次就诊于多家三甲医院，抗菌素及中成药治疗效果欠佳，咳嗽剧烈时频繁尿失禁。6年余前（2012年1月）因咳嗽、咳白痰住院治疗，无咯血、发热。血常规：嗜酸性粒细胞总数0.61×109/L，嗜酸性粒细胞百分数7%。痰嗜酸粒细胞比例5.5%。胸部CT（图1-1、图1-2）：左肺上叶舌段及右肺下叶炎性病变，右侧胸膜肥厚。予莫西沙星抗感染、布地奈德粉吸入剂抗炎治疗，复查血嗜酸性粒细胞正常。痰细胞分类计数：嗜酸性细胞比例0.5%。咳嗽、咳痰症状略好转出院。院外规律吸入布地奈德粉吸入剂，仍反复咳嗽、咳白痰。
   2012年11月因咳嗽、发热再次住院，血常规：白细胞13.60×109/L，中性粒细胞10.11×109/L，中性粒细胞比例74.4%。肺功能：FEV1/FVC 70.9%，FEV1%预计值79%，乙酰甲胆碱激发试验阴性。胸部CT（图2-1、图2-2）:右肺下叶炎性改变，局部可见支气管扩张征象。诊断“支气管扩张合并右下肺炎”，予“左氧氟沙星”抗感染治疗好转出院。此后咳嗽、咳白痰症状反复，劳累后伴咯血，反复门诊口服或静脉点滴抗菌素治疗，间断吸入布地奈德粉吸入剂。近2月来咳嗽加重，咯少量鲜血，量约2-3ml/天，晨起为著，口服用“左氧氟沙星、复方甲氧那明胶囊、泛福舒”，效果欠佳，为求进一步收入我科。患者发病以来精神睡眠差，饮食可，大小便正常。体重无明显增减。

   既往史：间断皮肤瘙痒40年，无明显皮疹。高血压病史10余年，最高160/110mmHg，口服苯磺酸氨氯地平片治疗，血压控制在120/80mmHg。1年前考虑“干眼症”。17年前（2001年）因阑尾炎行阑尾切除术。对青霉素过敏。

   个人史：生于北京市东城区，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史。

   月经婚育史、家族史无特殊。

   入院查体：体温36.0℃，脉搏78次／分，呼吸20次／分，血压128／95mmHg。呼吸运动正常，右下肺可及湿罗音。心脏、腹部查体无异常。无杵状指（趾），关节正常，双下肢无浮肿。病理反射未引出。

图1-1



图1-2



图2-1



图2-2

    讨论：患者目前初步诊断是什么？需要做什么检查？

采莲

患者病史很长，反复咯血伴咳嗽咳痰，右下肺条索状阴影，有靠近脊柱侧有支气管扩张，考虑先天性肺发育不良：肺隔离症？建议强化CT。

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病历摘要（第二部分）

    入院后检查：

    血常规：白细胞7.26×109/L，中性粒细胞4.09×109/L，中性粒细胞百分比56.3%，嗜酸性粒细胞0.15×109/L，嗜酸性粒细胞百分比2.1%，红细胞5.69×1012/L，血红蛋白141g/l，血小板286×109/L。

    降钙素原、1,3-β-D葡聚糖检测阴性、血结核分枝杆菌感染γ干扰素释放试验均阴性。

    血沉20mm/h。C-反应蛋白0.544mg/dL。

    过敏原总IgE测定163IU/ml（

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病历摘要（第三部分）

   支气管镜检查：右下叶基底段支气管开口可见新生物堵塞管腔，触之易出血，并见脓性分泌物涌出。余气管、支气管管腔通畅，粘膜正常，散在色素沉着。于右下叶基底段新生物钳取活检过程中，患者咳嗽剧烈后见辣椒尖端咳出，活检钳钳出异物成功。于右下叶基底段管口新生物活检，右下叶基底段管口行毛刷，分送病理、细胞学、病原学检查。

   支气管镜毛刷抗酸杆菌涂片染色：阴性。

   支气管镜毛刷普通细菌涂片染色：G+球菌成对少量，G+杆菌少量。

   支气管镜毛刷细胞学：未见癌细胞，查见大量中性粒细胞。

   支气管镜活检病理回报：（右下叶基底段新生物）炎性渗出物及支气管粘膜急慢性炎，间质小血管增生，血管腔扩张，腔内见大量中性粒细胞聚集，于渗出物中可见细菌菌团，并见硫磺颗粒样物，可疑放线菌，请结合临床其它检查进一步分析。免疫组化结果：CD138（+），CD38（+），IgG（+），IgG4（少数+），Kappa（+），Lambda（+）。特殊染色结果：抗酸染色（-），银染（-），弹力染色（-）。

   出院诊断：肺放线菌病；支气管内异物；支气管扩张并咯血

   治疗：因患者青霉素过敏，给予米诺环素0.1g bid口服治疗3月，咳嗽明显改善，未再咯血，因大便次数增多，停用米诺环素，口服莫西沙星半月。

   复查胸部CT:右下肺炎症较前明显吸收，右下肺支气管牵拉扩张。

  

  

  支气管镜检查：右下叶基底段支气管管腔通畅，粘膜充血，侧壁粘膜可见结节突起。粘膜活检病理：支气管粘膜慢性炎，伴肉芽组织增生，未见明确病原体。特殊染色：PAS（+）,银染（-），PTAH（-），D-PAS（+）。

            

    最终诊断：肺放线菌病；支气管内异物；支气管扩张症

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病史长，症状单一，最终诊断有点意外

采莲

这是啥异物呀，在体内这么长时间？45年还是8年？简直不可思议呀！

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病例摘要（第四部分）

   总结点评

   咳嗽时间>8周称为慢性咳嗽，是呼吸专科门诊常见的就诊主诉。慢性咳嗽病因较多，通常根据胸部X线检查有无异常可分为两类：一类为X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；另一类X线胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状者，即通常所说的慢性咳嗽。随着《咳嗽的诊断与治疗指南》在临床的推广，很多临床医生对慢性咳嗽常见病因如咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽等疾病的认识有了很大程度提高，面对慢性咳嗽患者，往往会首先考虑对上述疾病进行鉴别排除。

   本例患者的就诊经过充分体现了临床医生对X线正常的慢性咳嗽常见病因的高度警惕，多家医院就诊考虑过ACEI相关咳嗽、嗜酸粒细胞性支气管炎，通过支气管激发试验排除咳嗽变异性哮喘，且依据痰嗜酸性粒细胞5.4%给予吸入糖皮质激素治疗。但是，需要强调的是，考虑以上慢性咳嗽病因诊断的前提是患者的胸部影像学检查正常。该例患者虽以慢性咳嗽为主诉，但病程中间断有咯血,仔细阅览胸部CT，存在节段支气管扩张征象，特别是右下叶基底段近端支气管管腔明显狭窄。且该患者按嗜酸粒细胞性支气管炎治疗效果不佳时，需要对病因诊断重新评估，此时气管镜检查必不可少。

   支气管镜检查发现患者右下叶基底段支气管开口新生物堵塞管腔，伴大量脓性分泌物，并可见辣椒尖端异物。至此，通过支气管镜检查明确诊断慢性咳嗽病因为支气管异物所致。后续病理结果提示支气管新生物活检渗出物中可见细菌菌团，并见硫磺颗粒样物，可疑放线菌。针对肺放线菌给予米诺环素治疗3月后，患者临床症状、胸部CT及支气管镜复查均较治疗前明显改善，提示治疗有效，进一步证实肺放线菌病诊断成立。根据患者咯血病史45年，慢性咳嗽8年，胸部CT可见支气管扩张，故我们判断患者支气管扩张在前，后因异物吸入导致慢性咳嗽，继发放线菌感染加重支气管扩张。

   肺放线菌病是由放线菌属某些种属引起的一种少见的慢性化脓性肉芽肿性疾病。放线菌为革兰阳性分枝状抗酸阴性的厌氧或兼性厌氧菌，广泛存在于自然界中，寄生于健康人的口腔，主要通过误吸或血流播散两种途径进入肺脏而引起肺放线菌病。酗酒、口腔卫生不良、牙齿疾病、面部创伤及肺部基础疾病均为放线菌病的重要危险因素，各种留置管、人工支架以及气道异物等，分泌物引流不畅亦易滋生放线菌。以色列放线菌是人类感染的主要致病菌，病变以多发性脓肿和瘘管形成、分泌含硫磺颗粒脓液为特征，临床和影像学表现缺乏特异性，极易误诊、漏诊，确诊依赖于肺组织标本中找到放线菌团或放线菌培养阳性。因厌氧条件下的肺泡灌洗液标本难获取，普通BALF暴露于空气20min后可出现假阴性结果，故临床上限制了BALF放线菌培养的应用，目前确诊大多依赖于肺组织病理发现放线菌团。组织病例理特点为化脓性肉芽肿及硫磺颗粒。组织活检包括支气管镜活检、CT引导下经皮肺穿刺活检或外科手术取活检。本例患者气管异物，气管镜下可见大量脓性分泌物，支气管新生物活检渗出物中可见细菌菌团，并见硫磺颗粒样物，因此高度可疑放线菌感染。

   放线菌病的治疗首选大剂量青霉素，但当出现混合感染或对青霉素过敏或耐药时可选用磺胺类药物或红霉素、多西环素等抗生素治疗。肺放线菌病一般预后较好，但易复发，因此治疗疗程较长，目前文献推荐疗程为6-12月。药物治疗不理想时可能需手术治疗，手术原则是切除病肺及治疗并发症，术后至少继续药物治疗1-2月。本例患者考虑气管异物继发肺放线菌病，因青霉素过敏，故口服米诺环素治疗3月，因腹泻副反应，改为口服莫西沙星半月，患者临床症状、胸部CT、气管镜下肉芽组织增生均明显改善，活检病理未提示放线菌存在。需密切随诊，警惕复发。

   慢性咳嗽病因多样，胸部X线作为常规检查，如有可疑病变可进一步进行胸部CT检查。胸部CT检查有助于发现一些胸部X线不易发现的病变，对一些少见的慢性咳嗽病因如支气管结石、复发性多软骨炎、支气管异物等具有重要诊断价值。支气管镜检查不作为慢性咳嗽的常规检查，但对常规检查未明确病因或针对常见病因治疗无效的不明原因慢性咳嗽者，支气管镜检查可用于诊断或排除气道腔病变导致的咳嗽病因。本例患者胸部CT提示气管腔狭窄，针对常见病因治疗无效，支气管镜检查应列为必要检查。