长期管理稳定期COPD的几个问题

zhouyizmc02

长期管理稳定期COPD的几个问题

作者：何权瀛

　　慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种不能完全逆转为正常的慢性呼吸性疾病，正因为此，社区医疗机构里的全科医生应定期进行随访管理，通常每1~2个月应随访一次，随访中应帮助患者做到以下几项：督促戒烟，了解有关COPD及病理生理的知识，掌握一般和某些特殊的治疗方法，学会自我控制病情的技巧。
　　督促戒烟
　　对于吸烟以及已经戒烟的COPD患者应不断落实控烟措施，帮助COPD患者切实戒烟并不断检查其是否坚持戒烟，对于复吸者应再次动员并帮助其重新戒烟。
　　了解一些COPD的基本知识
　　COPD的发病机制尚未完全明了，目前普遍认为COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、T淋巴细胞和中性粒细胞增加。COPD特征性的病理学改变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺的血管系统。

　　规范治疗
　　· 必须明确告诉COPD患者应坚持长期用药，并且以应用各种支气管舒张剂为主，COPD患者用药过程中不存在降阶梯问题，故不能随便停药。
　　· 即使长期坚持用药也只能减轻症状，提高生命质量，不能逆转病情，延长生存期，因此每次随访患者都应嘱咐、检查患者是否坚持用药。
　　· 用药总则：稳定期COPD患者的治疗应该个体化，以减轻症状和改善生活质量为目标。
　　· 支气管舒张剂：这是控制COPD症状的最主要治疗措施，短期按需应用可缓解症状，长期规律应用噻托溴铵等药物可预防和减轻症状及急性发作。
　　· 现有COPD治疗药物不能逆转患者肺功能下降的长期趋势（这是COPD的关键点），目前COPD药物治疗仅仅是减轻症状和（或）减少并发症。
　　· 家庭长程氧疗和家庭无创机械通气。

　　

　　康复指导
　　各阶段COPD患者均可从康复治疗中获益，有效的康复治疗计划最短时间为6周。呼吸生理治疗：帮助患者咳嗽、促进分泌物清除；缩唇呼吸锻炼：帮助克服急性呼吸困难等措施；肌肉训练：全身性运动，步行、爬楼、踏车；呼吸肌锻炼：腹式呼吸锻炼等；营养支持+精神治疗+教育：体质指数下降是影响COPD死亡率的一个独立危险因素，少食多餐，增加热量，要求达到理想体重，同时避免过高碳水化合物饮食，以免产生过多CO2。
理解几个肺功能检查指标

作者：任青 整理

　　在诊断和评价慢性阻塞性肺疾病（COPD）临床严重度分级中，反复出现的有用力肺活量（FVC）与一秒用力呼气容积（FEV1）这两个指标，如何理解和判断呢？本期读懂检查单就几个肺功能检查指标进行分析。
　　判断通气功能障碍类型除了要依据临床表现之外，主要依据是肺功能检查。
　　阻塞性通气功能障碍以流速 （FEV1/FVC）降低为主。COPD正是一种具有气流受限导致通气功能障碍的疾病，且气流受限呈进行性发展，因此在诊断和评价疾病进展程度过程中，常用到FVC、FEV1和FEV1/FVC。

　　几个基本的肺容量指标
　　肺容量是呼吸道与肺泡的总容量，反映外呼吸的空间，虽仅具有静态解剖意义，但其他检查指标都是在此基础计算或比较。
　　•潮气量（VT）：平静呼吸时每次吸入或呼出的气量。正常参考值为500 ml。
　　•补吸气量（IRV）：平静吸气末再用力吸气所能吸入的最大气量，反应胸肺的弹性和吸气肌的力量。正常参考值为男性约2.16 L，女性约1.5 L。
　　•深吸气量（IC）：平静呼气末尽力吸气所能吸入的最大气量，由潮气量与补吸气量组成，即IC= VT+ IRV。正常参考值为男性约2.6 L，女性约1.9 L。当存在呼吸肌功能不全、胸廓或肺活动度减弱、气道阻塞等因素时，IC可减低。
　　•肺活量（VC）：深吸气末尽力呼出的最大气量，正常参考值为男性约3.47 L，女性约2.44 L。各种肺实质病变、肺气肿、胸膜病变、胸廓畸形、呼吸肌无力或麻痹等均可导致VC减低。需要注意的是肺活量受年龄、性别、身长、体表面积等的影响，应以预计值百分率作为指标来判断。正常人群为（100±20）%，＜80%为减少。
　　•肺总量（TLC）：深吸气后肺内所含的气体总量，即等于肺活量加残气量。正常范围为男性（5.09±0.87）L，女性（4.00±0.83）L。肺气肿患者的TLC增加，限制性通气障碍的各种情况均可使肺总量明显降低。需要注意的是，肺总量正常不一定代表肺功能正常，因肺活量和残气量的增减可互相弥补。
　　几个用于COPD诊断的肺通气量指标
　　肺通气量是指单位时间进出肺的气量和流速，显示时间与容量的关系，并与呼吸幅度、呼吸频率和用力大小有关，是一个较好反映肺通气功能的动态指标。
　　•用力肺活量（FVC）：指最大吸气至TLC位后以最大用力、最快速度呼出的气量，正常情况下与VC一致，可以反映较大气道的呼气期阻力，可用作慢性支气管炎﹑COPD、哮喘和肺气肿的辅助诊断手段﹐也可考核支气管扩张剂的疗效。
　　•一秒用力呼气容积（FEV1）：指最大吸气至TLC位后第1秒内的呼气量，既是容量测定，也是一秒内的平均流速测定，是肺功能受损的主要指标。正常范围为男性（3.18±0.12）L，女性（2.31±0.05）L。正常者FEV1＝FVC，在有气道阻塞时，FEV1＜FVC，阻塞性通气障碍时FEV1下降、呼出时间延长。
　　•FEV1/FVC：指FEV1占FVC之比，是判断气道阻塞的常用指标，可反映通气障碍的类型和程度。FEV1/FVC是COPD的一项敏感指标，可检出轻度气流受限；FEV1占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标，这均为COPD肺功能检查的基本项目。吸入支气管舒张剂后FEV1＜80%预计值且FEV1/FVC＜70%者，可确定为不能完全可逆的气流受限。
稳定期COPD的氧疗方法

作者：北京大学人民医院呼吸科 何权瀛

　　慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种不能完全逆转为正常的慢性呼吸疾病。正因如此，医师必须对其进行长期治疗和随访管理，随访频率通常为每1~2个月随访1次，内容包括患者治疗方案是否规范，使用吸入剂型药物的方法是否正确，指导COPD患者康复训练以及提醒患者发生急性加重（AECOPD）后及时就诊，以免贻误病情。其中如何保障和推进稳定期COPD患者长期家庭氧疗，是全科医师关心的话题。本文就家庭吸氧治疗、简易呼吸机应用技术进行阐述，以期进一步开展家庭氧疗和改善COPD患者生活质量。
　　家庭长程氧疗
　　循证医学证据表明，稳定期COPD患者接受长期氧疗可以缓解病情进展，提高生存率，并对血流动力学、运动耐力、肺脏机械力学及精神状态均有明显益处。
　　长期氧疗主要适用于Ⅳ级COPD患者，具体适应证为：① 氧分压（PaO2） 55%）。
　　为了保证长期家庭氧疗，患者应当购买家庭制氧机。现市售制氧机多能保证输出氧浓度>95%，可完全满足COPD患者家庭氧疗的需要。购买时主要考虑机器的效能、稳定性、噪音大小及售后服务。
　　COPD患者一般经鼻导管吸氧，流量为1~2 L/min，每天吸氧时间应大于15 小时。在制氧机输出管与鼻导管之间应设有湿化装置，注意定期更换湿化瓶内水份，避免病菌滋生。安放制氧机的房间应注意防火，不能在安放制氧机房间吸烟。

　　家庭无创机械通气
　　目前，虽然稳定期COPD患者的家庭无创通气疗效，尤其是长期效果尚存争议，缺乏充分的循证证据，但对于伴有明显CO2潴留[CO2分压（PaCO2）≥59 mmHg]的稳定期COPD患者，尤其是夜间存在明显缺氧的患者可有较大获益。无创通气不仅可以缓解患者缺氧引起的症状，而且可以增加运动耐力，提高生命质量。
　　对于CO2潴留不明显的患者，尽管其存在明显气流受限，如果无明显的呼吸肌疲劳，则无创通气效果不明显。但是，对于COPD合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气者（重叠综合征），则应提倡无创通气治疗。
　　准备实施家庭无创通气的患者，必须购买相应的呼吸机，用于稳定期COPD的无创呼吸机多为双水平持续正压气道（BiPAP）通气，在购买和使用时，一定要有呼吸科医护人员和相关企业专业人员的指导，包括正确选择机型、人机连接方式，正确选择吸气压（通常为8~12 cmH2O）、呼气压（通常为4~6 cmH2O），以及吸呼转换设置等。
　　此外，在进行家庭无创通气过程中，患者还应定期接受呼吸科医护人员随访指导，调压，评估疗效。总之，整个过程一定要在医务人员指导下进行，不能自行其是，以免误用和发生不良后果。

　　■最新资讯
　　2011年欧美四学会联合更新稳定期COPD指南
　　2011年8月2日，欧洲和美国的四大权威呼吸病学学会联合更新了稳定期COPD诊治指南，全文发表于《内科学年鉴》[Ann Intern Med 2011，155（3）:179 ]。
　　与2007年ACP指南相比，新指南重点强调了病史和体检对气流阻塞的预测价值、肺功能测定对COPD筛选和诊断的价值；COPD治疗策略，尤其是对各种吸入治疗方案、肺康复方案以及氧疗的评价。具体推荐意见如下。
　　1.对于无症状患者不推荐应用肺功能检查筛选COPD；对于呼吸系统症状患者，肺功能测定应被用于气流阻塞的诊断。
　　2.具有呼吸道症状、存在气流阻塞及一秒用力呼气容积（FEV1）占预计值百分比