咳嗽的评估

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王长征

第三军医大学新桥医院呼吸内科（重庆） 400037

   

       咳嗽是呼吸内科门诊患者就诊的最主要症状之一。虽然，咳嗽本身并不危及生命，但严重的咳嗽对患者的日常生活和工作都有非常重要的影响。在咳嗽的处理中，病因诊断是首要的任务之一。过去，大家对咳嗽，尤其是慢性咳嗽的病因诊断非常重视，但却往往忽视咳嗽严重程度的评价。这里介绍一下，咳嗽评价的问题。

      首先了解一下咳嗽的定义。咳嗽发出一种具有特征性的声音。它的产生是由胸壁和腹部肌肉以及膈肌快速收缩所产生的气流而发出。咳嗽反射由三个时相组成：吸气，对着紧闭的声门用力地呼气，然后声门打开，气流迅速地从肺内排出，伴随有特征性的声音。咳嗽可以自主或非自主的产生。咳嗽是机体的防御反射，其作用是清除呼吸道分泌物和/或进入的呼吸道的有害因子。

       咳嗽的评估主要包括咳嗽症状积分、视觉模拟评分、生活质量测评、咳嗽频率监测、咳嗽敏感性检测等。咳嗽的评估有助于病请判断及疗效观察。

      一、咳嗽症状评估：

       咳嗽是一种症状，对其频度和严重程度进行客观准确的测量比较困难。目前咳嗽症状的评估可以分为主观和客观的方法。前者测量相对容易，临床易于应用；后者测定和分析较为复杂，仅限于临床研究。

      （一）、主观的方法

       1、 咳嗽症状积分：采用咳嗽症状积分表（表1）进行半定量的症状评分，用于咳嗽程度和疗效的临床评定。咳嗽症状积分表分为日间积分和夜间积分两部分。这种方法最为简单，实用，临床中应用也比较多，患者可以在家中自我评价，做症状日记。缺点是过于简单，而且不同咳嗽严重程度之间不容易区分。

      2、视觉模拟评分（visualanalogue scale, VAS）： VAS 评分系统具有两个特点：由患者根据自己的感受在直线上划记相应刻度以表示咳嗽的程度（也有采用从 0mm到 100mm标记）。视觉模拟评分被广泛地用于患者对症状的主观感受评价。与症状等级评分相比，VAS 的评分等级划分更细，更有助于治疗前后的纵向比较。

    （二）、客观的评价方法  咳嗽的定量Quantificationof coughing

      可以采用录音、录像和记录胸腹运动的方法来客观地定量咳嗽频度。录音方法的困难在于对声音信号的机器判读。对咳嗽声音信号的分析显示，咳嗽声音信号主要有三种不同的类型。可以用不同的方法来记录咳嗽声音信号。1) 爆破咳嗽声（Explosive cough sounds）,通过记录下这种特征性的咳嗽声音并进行计数，是最直观的定量方法。 2) 咳嗽时间（Cough seconds ）;测量咳嗽信号持续所花的时间，可以计算出单位时间内有多少次咳嗽。3) 咳嗽呼吸（Cough breaths）; 通过检测咳嗽的呼吸运动来定量咳嗽次数。4) Cough epochs 通过记录连续的咳嗽声音来计数。然而，这些方法的可靠性还没有很好的评价研究。

        咳嗽信号纪录：1) 咳嗽强度Theintensity of coughing； 2) 咳嗽类型The pattern of coughing (peals versus single coughs) ；3) 声频特性The acousticproperties：用于区别气道内分泌物与喘息发出的声音。这种声音录音纪录和录像用于评价咳嗽的特异性，敏感性仍不太确定。

      不足的是这种方法比较复杂，尚不能推广到临床应用。而且，部分患者即使咳嗽次数不是非常多，但剧烈的咳嗽有非常显著的影响。剧烈咳嗽可以导致胸痛，甚至肋骨骨折、晕厥等。然而，目前尚没有可靠的客观方法来测量咳嗽的强度。

     二、生活质量影响的评估

       短期的咳嗽对患者生活质量影响有限，但长期的慢性咳嗽对生活质量会带来很明显的影响。许多慢性疾病，包括慢性呼吸系统疾病都有对生活质量影响的评价方法。针对慢性咳嗽也发展了多种专用量表来进行生活质量影响的评估。目前使用的量表有咳嗽生活质量问卷（The Cough Quality of Life Questionnaire，CQLQ）、莱切斯特咳嗽问卷（LeicesterCough Questionnair ，LCQ）、慢性咳嗽影响问卷（Chronic Cough Impact Questionnaire，CCIQ）、  咳嗽特异性生活质量问卷（Cough-specific quality-of-life questionnaire）等。

        咳嗽生活质量问卷（The CoughQuality of Life Questionnaire，CQLQ），由Irwin教授等发明。问卷有28个问题，4个回答选项。评分是各项得分的总和。LCQ 包括身体，心理，社会3个方面的19项问题。回答7个选项。研究表明，LCQ可以较好地区别不同严重程度的咳嗽，与SGRQ等经典的生活质量评估工具有很好的相关性。LCQ由欧洲人发明，现在已经有法文，西班牙，韩文等多种语言版本。

      三、咳嗽敏感性检查：咳嗽敏感性是患者对外界刺激导致咳嗽的阈值

      通过雾化方式使受试者吸入一定量的刺激物气溶胶颗粒，刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽，并以激发咳嗽≥5 次的吸入物浓度（C5）作为咳嗽敏感性的指标。最常用的是以吸入辣椒素或柠檬酸进行咳嗽激发试验。

咳嗽敏感性增高是慢性咳嗽的重要特征之一，咳嗽激发试验可以测量患者的咳嗽敏感性，识别所谓高敏感性咳嗽患者。咳嗽激发试验也可用于研究药物的疗效判断和咳嗽机制的研究。慢性咳嗽常见病因中 UACS、CVA、EB、AC、GERC均出现咳嗽敏感性增高，以GERC较为为显著。采用咳嗽激发试验评估咳嗽敏感性的安全性、耐受性和可重复性好，是定量评估慢性咳嗽的客观指标。但咳嗽敏感性与患者咳嗽症状不完全相关。所以，不能取代主观的指标来评估咳嗽频率和严重程度。咳嗽敏感性存在性别差异，女性较高，吸烟可以降低咳嗽敏感性。慢性咳嗽患者经针对病因的治疗后，咳嗽敏感性可以减低。

      目前咳嗽激发试验方法仍未统一，正常人与咳嗽患者的C5值相互重叠比较多，还没有所谓的咳嗽阈值的“正常值”。其临床意义不像支气管激发试验，可以较好地区别哮喘与健康正常人的气道高反应性。其临床应用的实际意义尚不确定，还不能用于慢性咳嗽的临床评估之中。世界各国的咳嗽指南也还没有推荐将其用于临床评估。

       客观准确的咳嗽严重程度评估，在对咳嗽的诊治中都具有非常重要的临床意义。但目前还存在许多问题，还没有比较客观的测定方法。症状评分和生活质量问卷是临床更容易应用的方法。