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当哮喘患者遭遇手术时，如何防治哮喘发作？

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发表于 2009-5-25 14:31 |只看该作者 |倒序浏览

当哮喘患者遭遇手术时，如何防治哮喘发作？谢华沈阳军区总医院全军呼吸内科及变态反应疾病诊治中心 110016 先从最近收治的一名哮喘患者说起：患者王某，女性，46岁，哮喘病史11年，长期口服氨茶碱，沙丁胺醇间断吸入，严重时应用抗生素和地塞米松治疗，一直未正规治疗。今年3月发现右乳房肿物，预行手术入当地医院，住院期间出现哮喘发作，症状持续48小时不缓解，应用甲基强的松龙治疗无效而转入我院。入院后经系统治疗，症状缓解，哮喘控制，1周时治疗仅用沙美特罗替卡松250微克，日2次吸入。查肺功能FEV1占预计值71%，MVV占预计值83%，转外科手术治疗。该患者的诊治过程表明：没有给予正规治疗的哮喘患者遭遇手术时，心情焦虑容易诱发哮喘发作；长期监测和规范化治疗对每位哮喘患者都很重要，对遭遇手术的哮喘患者尤为重要。在我们的临床工作中，哮喘患者要想安全过手术关，应该重视以下三个环节：一．哮喘患者术前评估：手术意味着一定的风险，其中来自病人方面的危险因素有： 1.年龄：早期研究提示,肺部并发症的危险性随着年龄的增加而显著升高,但是年龄并不是肺部并发症的独立危险因素[ 1 ] 。 2.肥胖：肥胖能够导致病人出现肺容积下降、通气血流比例失调和相对性低氧血症,在手术后阶段上述改变进一步加重。肥胖(体重指数> 27) 是腹部手术病人术后发生肺部并发症的危险因素[ 2 ] ,但对胸部手术肥胖病人的影响相对较小。 3.吸烟：即使没有COPD病史,吸烟病人术后肺部并发症的发生率也将增加2倍,而且手术前2周内仍然吸烟的病人危险性最高。戒烟超过6个月的病人与非吸烟者的危险性相似。 4.慢性阻塞性肺疾病(COPD)。COPD 是最重要的危险因素之一。严重COPD 病人发生手术后并发症的危险性增加6倍。与手术相关的危险因素有： 1.手术部位：手术后肺部并发症的发生率与手术部位同膈肌间的距离呈负相关。 2.手术持续时间：如果手术时间不足2h ,肺部并发症为8 %;一旦手术时间超过3～4h ,并发症的发生率将增加到40 %。 3.麻醉方式：全麻病人发生呼吸功能衰竭的比例明显升高。而局部神经阻滞、脊髓或硬膜外麻醉的安全性较高。 4.微创手术：由于微创手术采用小切口,并减少了对脏器的操作,从而将手术对呼吸肌的影响减少到最小。因此有学者提出对以下病人必须进行术前肺功能评估: (1) 胸部手术, (2) 上腹部手术, (3) 有大量吸烟史和咳嗽史, (4) 肥胖, (5) 年龄大于70 岁, (6) 有呼吸系统疾病[3] 多数研究者认为,如果没有基础肺部疾患或明显的临床症状,且肺部检查正常,则无须进行更为深入的术前评估。对于有肺部基础疾病或临床表现的病人,病史采集和体格检查往往足以评价手术风险。不推荐进行常规的术前肺功能检查。术前评价的目的在于了解肺功能,并通过调整药物治疗方案达到其“最佳状态”。肺功能检查项目中反映通气状态最常用最有效的指标是MVV、FEV1 和FVC ,其中 MVV 是衡量有无外科手术禁忌症的重要指标, 一般认为MVV 在其预计值70 %以上,无手术禁忌;预计值在69 %～50 %可以考虑手术;49 %～30 %时手术要非常慎重,应以保守治疗为主;低于30 %则属手术禁忌。通常认为,如果FEV1 < 500 mL 或FVC < 1 L ,则发生术后肺部并发症的风险极大。当MVV < 33 %预计值,可以预料病人自身不能有效的咳嗽,可能需气管切开吸痰[4 ] 。我国一项119例老年食管癌患者实施手术切除的适应症为：MVV > 60 %，FEV1% 或FVC %>50%,FEV1> 1 L[5]。 2006年GINA指出：对于哮喘病人,气道高反应性、气流受限和粘液分泌亢进使哮喘患者在围手术期和手术后易于发生呼吸道合并症，特别是胸部和上腹部手术，在手术前应当评估肺功能，如果FEV1 <80%个人最佳值，可给予短程糖皮质激素。如上面提到的患者，哮喘发作必须给予全身治疗，达到哮喘控制，肺功能恢复到较好的水平，才能接受手术。二．手术前哮喘患者的个体化用药在临床工作中，经常会遇到外科要求给拟行手术的哮喘患者会诊，经常对会诊医生说：可否手术？如何用药能避免手术过程和手术后哮喘不发作？矛盾的特殊性原理给了我们明确的答案：矛盾的特殊性是指矛盾着的事物及其每一个侧面各有其特点。矛盾的特殊性表现在，不同事物的矛盾具有不同的特点，同一事物的矛盾在不同发展阶段各有不同的特点，矛盾的双方各有其特点。矛盾的特殊性是事物千差万别的内在原因。这一原理要求我们我们在实际工作中，必须坚持具体问题具体分析的原则。针对不同的患者，我们的做法也不尽相同。 1.对于曾有哮喘病史，目前未用任何药物，也无任何哮喘症状的患者，采取密切观察病情变化，如果发生哮喘急性发作，则临时用药。 2.对于已经诊断哮喘，目前哮喘控制，已经应用吸入药物治疗的患者，建议继续原有方案治疗。 3.对于既往有哮喘急性发作死亡相关高危因素的患者，我们采取在原有治疗基础上，预防性术前给予全身激素治疗1次或预防性术前、术后给予全身激素治疗各1次的做法。哮喘急性发作死亡相关高危因素包括：曾经有过气管插管和机械通气的濒于致死性哮喘的病史；在过去一年中因为哮喘而住院或急诊；正在使用或最近刚刚停用口服糖皮质激素；目前没有使用吸入性糖皮质激素；过分依赖速效β2受体激动剂，特别是每月使用沙丁胺醇（或等效药物）超过1瓶的患者；有心理疾病或社会心理问题，包括使用镇静剂；有对哮喘治疗计划不依从的病史。实践是检验认识正确与否的唯一标准。在我的临床工作中，尤其是在07年9月-08年1月期间任半年的住院总医生工作，负责全院的会诊工作，共计会诊1009人，其中外科会诊187人，有6人是哮喘患者，符合第一种情况的有2人，符合第二种情况的有3人，符合第三种情况的有1人，按照我们的具体问题，具体分析，不同的处理原则，手术过程均很顺利，没有哮喘发作。尽管病例数很少，实践检验了我们的做法是可行的。再说开头我们提到的哮喘患者，在继续原有治疗的情况下，患者手术很顺利，没有哮喘的发作，近期拟出院，我们建议长期监测，规律用药，定期随访。前面提到外科共187次会诊，其中有16次是手术后出现喘息，严重者不能平卧、大汗淋漓,甚至发生意识障碍、呼吸衰竭等,既往均无哮喘病史，那么是否是哮喘发作呢？三．正确处理手术后的喘息　　有10人是急性左心功能不全，这是会诊中见到最多的情况，均为老年患者,原有高血压病、冠心病,有术中、术后过量和快速的输液或输血史。特点是夜间出现阵发性呼吸困难,不能平卧,咳嗽频繁,且有血性泡沫痰。查体双肺弥漫性湿罗音,给予利尿、扩血管药物和小剂量强心药物治疗后迅速改善症状。 3人是急性肺栓塞，早期症状是突然出现胸闷和呼吸困难,并出现发绀。但肺部无哮鸣音,平喘药物治疗无效,通过放射性核素肺通气、灌注扫描、胸部CT 检查等进一步确诊。 2人是原有慢性支气管炎和肺气肿病史,平时有慢性咳嗽、咯痰和气促症状,在手术后出现咳嗽、咯痰量增加,咯脓性痰以及哮喘样发作症状,两肺亦可闻及哮鸣音。此时除了积极治疗慢性阻塞性肺疾病外,还应按哮喘急性发作治疗。严重者可静脉使用糖皮质激素,病情控制后改为口服;吸入速效β2 受体激动剂溶液,1/20min ,第1 个小时内重复3 次；加用吸入抗胆碱能药物溶液；静脉使用氨茶碱；如果低氧，可吸氧，同时注意维持水电解质平衡、纠正酸中毒、防止肺部感染、祛痰等综合治疗。1例经药物治疗后病情无好转甚至进一步加重,行气管插管、机械通气支持后好转。 1人出现自发性气胸，使喘息、呼吸困难的症状突然加重。其特征是出现胸部重压感、吸气性呼吸困难和单侧肺呼吸音的减弱或消失,且平喘药物治疗无效。仔细地体格检查以及作胸部X 线检查及时作出诊断。此外还要注意药物性肺水肿和喉水肿：多为药物过敏所致,常见药物包括磺胺、保泰松、水杨酸、大伦丁等,应用大剂量的吗啡类麻醉镇痛剂可引起肺水肿。其特征是有明确的服药史,病人急骤起病、突然出现呼吸窘迫和发绀,多有躯体其他部位过敏征象,可出现喉内异物感、干咳、声嘶,双肺可闻及弥漫性水泡音,严重者可出现哮鸣音。总之，手术后出现喘息不都是哮喘发作，针对具体的哮喘患者，手术前给予不同的处理，手术后出现喘息要仔细鉴别，针对不同病因，给予不同的治疗。坚持具体问题具体分析的原则始终贯穿在我们的临床实际工作中。参考文献 1.Mitchell C , Garrahy P , Peake P. Postoperative respiratory morbidity : identification and risk factors. Aust N Z J Surg , 1982 , 52(2) :203-209 2.Pelosi P , Crosi M , Ravagnan I , et al. Total respiratory system ,lung and chest wall mechanics in sedated2paralyzed postoperative morbidly obese patients. Chest , 1996 , 109 (1) : 144-151 3. Ferguson MK1 Preoperative assessment of pulmonary risk1Chest ,1999 ,115 (5suppl) : 58 4. 陈启福主编，胸心外科疾病诊疗指南，北京:科学出版社,1999 :·624 5.蔡吉祥，林永德，崔顺江.术前肺功能评估对老年食管癌围手术期的意义.实用老年医学，2002，16（3）：161-162.

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