谈一谈呼出气一氧化氮测定在哮喘诊断中的作用

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王长征

重庆，陆军军医大学新桥医院呼吸内科  400037

   对于哮喘的诊断，没有所谓绝对的“金标准”，即不能通过任何一项辅助检查来了确诊哮喘。对典型患者，通过了解其典型的哮喘发作病史，如经常在夜间或清晨发作喘息，发作后可以自行缓解或使用速效β2激动剂后缓解。根据这样典型的病史，大多可以做出正确的临床诊断。 对于不典型患者，则需要借助辅助检查来帮助确定诊断。目前临床上最常用辅助诊断检查包括支气管激发试验、支气管舒张试验及最大呼气流速的监测。上述检查主要反映哮喘气道高反应性和气流受限的可逆性。因为这些检查，即使是阳性结果，也不是哮喘所独有的病理生理改变。所以，这些检查都不是“金标准”，还必须结合病人的临床表现来综合判断和诊断。

   目前诊断哮喘的辅助检查都是呼吸生理功能的测定。虽然哮喘的本质是一种慢性气道炎症性疾病，但这种炎症是一种非特异性的慢性炎症。目前GINA和我国的哮喘指南都还没推荐使用FeNO等气道炎症指标用于辅助哮喘诊断。其理由是FeNO水平升高并不是哮喘所独有。嗜酸性细胞性支气管炎，过敏性鼻炎，鼻息肉、嗜酸性细胞增多症都可能有FeNO水平升高。另一方面，非嗜酸细胞性炎症的哮喘则没有FeNO水平升高。

   近年来国内外进行了大量关于FeNO诊断价值的临床研究。研究显示，如果FeNO的判断截点（cut-off）设为9ppb -15 ppb，敏感度可以达到85% - 96%，但是特异度仅为13% - 48%。如果判断截点提高到47 ppb - 76 ppb, 则诊断的特异度可以提高到88% -100%，但是敏感则显著降低至13% - 56%。可以看出，FeNO值越高诊断准确性越高。如果FeNO判断截点设为≥40ppb，诊断哮喘的准确性超过90%，这样的准确性不亚于支气管激发试验。只是诊断的敏感性太差，会漏诊大量的病人，不宜单独用于诊断。

   2020年英国更新的NICE指南（《哮喘：诊断、监测和慢性哮喘的管理》）推荐，FeNO结合其他哮喘辅助检查一起可以作为哮喘诊断的参考指标，其诊断标准为，成人哮喘FeNO水平≥40ppb，儿童≥35ppb，同时有舒张试验阳性、PEF变异率阳性和支气管激发试验阳性三项的其中之一。疑似（Suspect）哮喘的标准有3条：舒张试验阴性，FeNO水平≥40ppb，或者FeNO水平25-39ppb加PEF变异率阳性；或舒张试验阳性加FeNO水平25-39ppb，PEF变异率阴性。从英国的标准中可以看出，高水平FeNO（≥40ppb）是诊断哮喘很重要的条件，其价值与目前常用的呼吸生理指标基本相同。

   不少年青医生把支气管激发试验和舒张试验看作诊断哮喘的“金标准”，是导致许多病人被误诊的重要原因。英国NICE指南将FeNO作为辅助诊断工具，与支气管激发试验和舒张试验等一起用于哮喘诊断，无疑会提高哮喘诊断的准确性。

   虽然，支气管激发试验在诊断哮喘的特异度和敏感度上均优于FENO检测。但是在我国许多医疗机构还不能开展支气管激发试验。舒张试验对肺功能正常的患者诊断价值非常有限。FENO的检测简便易行，技术要求低、基层医疗机构都容易开展。根据国内外的文献报道，高水平FeNO诊断哮喘的价值大，但低水平FeNO不能排除哮喘。不同的研究报道结果有所差异，但是一般来讲，如果FeNO水平>30ppb，每诊断5例患者，有4例诊断正确；如果FeNO水平>40ppb，则10例中仅1例可能误诊。因此，FeNO不失为基层医疗机构诊断哮喘简单易行的工具。

   由于影响FeNO水平测定的因素较多，在用于哮喘诊断时，需要尽量避免干扰因素，结合患者的病史、临床表现，治疗反应等因素综合判断。

参考文献

1、Enrico Heffler, et al.Fractional Exhaled NitricOxide (FENO) in the management of asthma: a position paper of the ItalianRespiratory Society (SIP/IRS) and Italian Society of Allergy, Asthma andClinical Immunology (SIAAIC).MultidisciplinaryRespiratory Medicine 2020; 15:36

2、Asthma: diagnosis, monitoring andchronic asthma management，NICE guideline. Published:29 November 2017， www.nice.org.uk/guidance/ng80

3、Karrasch S, et al. Accuracy of FENO for diagnosingasthma: a systematic review. Thorax 2017;72:109-16.

greatsea

非常赞同王教授的意见。FENO简单易行，适于基层常规开展，在考虑过敏，抽烟，鼻炎等影响因素，FENO在哮喘的诊断中具有明显诊断价值，值得临床推广使用。