“体检发现两肺斑片影2年8月”入院（2017年第四期，第四部分更新，最新）

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   病例编号：2017 04

   本期坛主：复旦大学附属中山医院呼吸科 周洁白 住院医师 杨冬 副主任医师

   病例提供：复旦大学附属中山医院呼吸科 周洁白 住院医师 杨冬 副主任医师

病历摘要（第一部分）

   病例基本资料

   一般情况：女性，49岁。

   主诉：体检发现两肺斑片影2年8月。

   现病史：2012年8月患者CT体检发现两肺斑片影，行CT引导下经皮肺穿刺，病理诊断为右肺慢性炎伴纤维增生及少量淋巴组织增生，未予治疗。之后每年随访胸部CT，病灶较前相仿，未予特殊诊治。2015年4月复查胸部CT示右肺上叶后段、下叶及左肺上叶前段、舌段和左肺下叶见斑片状密度增高影，密度不均，其内可见筛孔影，范围较前增多增大，纵膈内多发肿大淋巴结；双侧颈部超声可见数枚增大淋巴结。为明确诊断行右侧锁骨上淋巴结活检，病理结果示慢性炎症。病程中患者无发热、盗汗，无咳嗽、咳痰、胸闷、气急、胸痛、咯血等症状。为求进一步诊治于2015-5-12收住我院。近半年食欲减退，无反酸、嗳气、腹痛、腹泻，体重减轻约5公斤。患病来睡眠好，大小便无异常。

   既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核、伤寒等传染病病史。

   个人史：生长于原籍， 否认吸烟、喝酒等不良嗜好，否认疫区驻留史。

   家族史：无特殊。

   入院体检：T：37℃　P：72次/分 R：18次/分 BP：105/71mmHg。神清，精神可，呼吸平稳。颈软，气管居中，甲状腺未及肿大，浅表淋巴结未及肿大，胸廓无畸形，双肺叩诊清音，听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心前区无隆起，心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部平软，肝脾肋下未及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音3次/分。神经系统检查(－)。

   讨论：下一步的诊疗计划？

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颈部淋巴结均不大吗。考虑非感染性可能性大，如结节病，进一步查血的相关检查。作支气管镜检查，并结核病相关检查。有无特殊的接触史或过敏史。

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病历摘要（第二部分）

   入院后进一步检查如下：

   血常规：红细胞计数4.07X1012/L、血红蛋白121g/L、血小板计数247X109/L、白细胞计数4.76X109/L、中性粒细胞百分比62.5%。

   红细胞沉降率106mm/H；高敏感C反应蛋白5.9mg/L；
   肝功能：总胆红素7.0μmol/L、直接胆红素3.1μmol/L、总蛋白77g/L、白蛋白36g/L、球蛋白41g/L、丙氨酸氨基转移酶35U/L、门冬氨酸氨基转移酶65U/L、碱性磷酸酶77U/L、γ-谷氨酰转移酶33U/L、乳酸脱氢酶274U/L；

   肾功能：尿素2.7mmol/L、肌酐54μmol/L、尿酸276μmol/L；

   肿瘤标志物：抗鳞状上皮细胞癌抗原0.8ng/ml、甲胎蛋白1.5ng/mL、癌胚抗原2.0ng/mL、糖类抗原19-9 21.3U/mL、糖类抗原125 21.6IU/mL、糖类抗原15-3 17.9IU/mL、糖类抗原72-4 1.1U/mL、细胞角蛋白19片段 1.7ng/mL、神经元特异烯醇化酶13.0ng/mL、糖类抗原242  9.9U/ml；

   隐球菌荚膜抗原：阴性；

   T-SPOT：阴性；

   胸部增强CT（2015-5-14）：两肺见散在团片状高密度影，以右下肺为著，内见充气、扩张的支气管影，走行僵直，边界欠清，纵膈内见数枚小淋巴结。

   PET-CT（2015-5-26）：双肺、全身多处（双侧颈部、锁骨区、右侧腮腺区、胸腔、双侧腋窝及盆壁）淋巴结可见糖代谢增高区。

   支气管镜检查：气管管腔通畅，黏膜光滑，隆突锐利；左、右侧各支气管管腔通畅，粘膜光滑，未见新生物；透视下于右上叶后段经支气管肺活检（TBLB）并刷检。

   病理：

   (右上叶后段) 镜下肺组织间质内见较多淋巴细胞浸润；

   免疫组化：TTF-1(++)，P63(-)，P53(部分+)，Ki-67(25%阳性)，CD3(部分淋巴细胞+)，CD20(++)，CD68(组织细胞+)，CK广(+)，S-100(-)，CD79ɑ(+++)，BCL-2(+)，BCL-6(生发中心+)；

   特殊染色：PAS（-）；

   基因重排：阴性；

   结合免疫组化结果，提示B系淋巴细胞数目较T系淋巴细胞数目多，考虑为MALT型B细胞淋巴瘤。

   讨论：根据目前的检查结果，如何制定治疗方案？

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病例分析（第三部分）

    患者经皮肺穿刺活检病理镜下可见大量小淋巴细胞浸润，肿瘤中心部位肺组织结构消失，边缘部瘤细胞沿肺泡壁间质浸润，免疫组化显示CD20、CD79α阳性，CD3部分阳性，Ki-67 25％阳性，证实为肺 黏膜相关淋巴组织（mucosa-associatedlymphoid tissue，MALT） 淋巴瘤。

    肺MALT淋巴瘤的临床诊断较难，容易误诊。几乎有一半病人无症状，只是在常规影像学检查时被发现，所见症状包括咳嗽、胸痛、胸闷、血痰、发热、体重减轻等，也缺乏特异性，很难与呼吸道其他疾病相鉴别。肺MALT淋巴瘤的影像学表现差异较大，病灶可为单发，亦可为多发，肿块可位于肺内或边缘，病灶密度变化各异，故很难据此将其与肺癌相鉴别。本病的确定诊断要依靠病理，其病理学特征包括：1）淋巴瘤滤泡边缘区有滤泡中心细胞样（centrocyte-like，CLL）肿瘤细胞增殖。2）淋巴瘤细胞浸润黏膜上皮或腺上皮之间形成淋巴上皮病变。3）CLL肿瘤细胞有向浆细胞分化的倾向。4）肿瘤性滤泡可与反应性滤泡同时存在，形成滤泡克隆化。免疫表型方面，淋巴瘤为来源于边缘带的B细胞，故淋巴瘤细胞CD19、CD20、CD79α均为强阳性表达；Ki-67指数偏低，介于5%～25%；CD5、CD10、CD23、CyclinD1 均为阴性表达。

    MALT淋巴瘤大多属低度恶性，病情发展缓慢，早期不易浸润至远隔部位，手术可切除彻底，术后化疗效果好。目前肺原发性MALT型淋巴瘤的治疗尚无标准，取决于患者的临床分期，Ⅰ、Ⅱ期患者可选用局部区域放疗、手术切除或观察，Ⅲ、Ⅳ期患者按照NCCN指南滤泡淋巴瘤治疗原则进行方案选择，有治疗指征的患者选用化疗、局部区域放疗等治疗手段，具体化疗方案包括：苯达莫司汀+美罗华，RCHOP，RCVP，RFND 等。

    本例患者49岁女性，病变累及双肺及全身多处（双侧颈部、锁骨区、右侧腮腺区、胸腔、双侧腋窝及盆壁）淋巴结，LDH升高，PS0分，故明确诊断为肺MALT淋巴瘤（IV期A组，IPI3分），故确诊后分别于2015-6-16、2015-7-8、2015-7-29、2015-8-19、2015-9-7、2015-10-9接受6周期RC方案（美罗华375mg/m2d0+克拉屈滨4mg/m2 d1-4，q3w）化疗，具体方案为：美罗华0.6g d0+克拉屈滨5.3mg d1-4，q3w。化疗过程中曾出现1级白细胞下降,予升白治疗后恢复，PS维持0分。复查PET/CT、CT提示患者病情处于临床缓解。

   PET-CT（2015-8-18）: 两肺病灶较前密度减低，糖代谢减低；全身多处（双侧颈部、锁骨区、右侧腮腺区、胸内、双侧腋窝、盆腔及双侧腹股沟）淋巴结均较前缩小，糖代谢减低。

胸部CT（2015-12-2）:肺内病灶较前吸收。

胸部CT（2016-11-9）:肺内病灶稳定。

腹盆CT、头颅MRI均未见明显异常。

    患者目前定期随访，一般情况可，PS0分。

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学习了，谢谢。

wjh

病例分析（第四部分）

   总结和点评：

   本例患者病史2年余，无明显肺部症状，发病时CT检查提示病变累及双肺及全身多处（双侧颈部、锁骨区、右侧腮腺区、胸腔、双侧腋窝及盆壁）淋巴结，经皮肺穿刺活检病理和免疫组化证实为肺 MALT 淋巴瘤，确诊后接受RC方案化疗，复查PET/CT提示患者病情处于临床缓解。

   黏膜相关淋巴组织（mucosa-associated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤是一种低度恶性结外边缘区B细胞淋巴瘤，是结外最常见的非霍奇金淋巴瘤，也是肺原发淋巴瘤中最常见的一种，约占肺部原发恶性肿瘤的0.5%。多发生于中老年男性，进展缓慢，预后良好，但年龄大于60 岁及病理中出现淀粉样物质沉积者预后较差，且具有向高度恶性转化的组织学特点。主要病理改变是肿瘤组织沿肺支架结构浸润引起间质增厚，肺泡壁破坏及肺泡腔充盈。本病的明确诊断要依靠病理检查和免疫组化特征，其病理学特征包括1）淋巴瘤滤泡边缘区有滤泡中心细胞样（centrocyte-like，CLL）肿瘤细胞增殖。2）淋巴瘤细胞浸润黏膜上皮或腺上皮之间形成淋巴上皮病变。3）CLL肿瘤细胞有向浆细胞分化的倾向。4）肿瘤性滤泡可与反应性滤泡同时存在，形成滤泡克隆化。免疫表型方面，淋巴瘤为来源于边缘带的B细胞，故淋巴瘤细胞CD19、CD20、CD79α均为强阳性表达；Ki-67指数偏低，介于5%～25%；CD5、CD10、CD23、CyclinD1 均为阴性表达。有条件，可进一步行基因分析看是否存在基因重排。

   肺MALT淋巴瘤的影像表现多样，肺内分布无叶段倾向。CT最常见为双侧多发结节、肿块或实变影，其他征象包括磨玻璃影、肺间质改变、小叶中心结节（树芽征）及支气管扩张，以肺实变内出现扩张的支气管为特征性改变。当淋巴瘤组织浸润导致肺泡塌陷及支气管周围肺实质的破坏，肿瘤组织充盈肺泡腔时形成结节、肿块及实变；病灶内纤维结缔组织增生牵拉细小支气管造成支气管扩张；未被破坏的气道血管则形成空气支气管征；磨玻璃影则是小叶间隔肺泡壁的肿瘤浸润造成。病变常为多发，很少累及大的支气管，因此支气管镜下所见一般正常。影像上应该与肺癌、闭塞性支气管炎伴机化性肺炎、淋巴细胞性间质性肺炎、肉芽肿性病变及转移瘤鉴别。

  

crane53

,最终搞清楚了，好样的

linhuo2003

谢谢提供好病例！