发热、肺部结节1例（2014年第三期、第四部分更新、最新）

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发热、肺部结节1例

   病例编号：2014 03

   本期坛主：  深圳市人民医院呼吸内科  何正强 主治医师

   病例提供：  深圳市人民医院呼吸内科  何正强 主治医师

                                                  

病例摘要(第一部分)

   基本资料：患者女性,16岁。

   主诉：主因“发热1月余” 于2008年07月07日入院。

   现病史：患者1月余前无明显诱因开始出现发热，最高体温可达40.2℃，午后明显，伴咳嗽，为干咳，无明显咳痰，无胸痛和咯血。近10多天外院使用头孢类抗生素等治疗无好转。

   既往史：个人史无特殊。

   入院查体：T 40.2℃，R 24次/分，P 126次/分，BP 95/61mmHg，热病面容，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音稍粗，双肺未闻及明显干湿啰音，心律齐，无病理性杂音，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下无触及，双下肢无浮肿。

   辅助检查：血常规示：WBC 7.9×10^9/L，N%76.6%，L%15.8%，HGB85g/L；电解质示：钾3.46mmol/L，钠130.95mmol/L，氯93.78mmol/L；ESR 59mm/h；肝功示：ALB 26g/L；空腹血糖7.03mmol/L；CRP169mg/L。胸部CT示（见图1）：双肺多发结节、斑片、条索病灶，双侧胸腔积液，右侧明显，多发纵隔淋巴结肿大，考虑感染性病变，肺结核可能性大；胸水B超(11/7)：右侧胸腔少量积液，难以体表定位；腹部B超示：脾大小请结合临床（脾轮廓规则，脾厚38mm，脾上下径130mm，脾静脉内径8mm）。

                   图1：双肺多发结节、斑片、条索病灶，多发纵隔淋巴结肿大

   诊断：发热、肺部结节查因：结核？细菌感染？真菌感染？结节病？肿瘤？

   下一步检查：PPD、痰涂片、痰培养、支气管镜、风湿抗体、其他？

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年轻女性，具有咳嗽、午后发热的感染中毒症状，既往史无特殊，白细胞不升高或降低，具低蛋白，CRP增高，肺部影像提示多部位、多形态病变并纵膈淋巴结增大，考虑感染性病变可能，尤其是结核感染。可以进一步查PPD、血ADA及T-SPOT、痰结核菌涂片及PCR检查、纤维镜检查有无气道受累并取深部标本，增强CT检查了解淋巴结强化表现，做呼吸道病原学抗体检测。必要时做血培养检查及骨穿检查。

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考虑淋巴瘤可能性大。
依据：年轻女性；高热；抗感染治疗无效；胸部CT纵膈淋巴结肿大伴多发点状病灶；
脾脏肿大。
建议：TBNA或者EBUS-TNBA尽早获取组织学标本，明确病理。

等待版主解答。

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肺结核可能性大，可先给予抗结核治疗，观察发热情况，同时完善检查，排除其他疾患。

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首先排查感染性疾病

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                                                         病例摘要(第二部分)

   初步诊治经过：

   入院后予抗感染（阿奇霉素、头孢曲松）、止咳、补液等治疗，患者反复高热、干咳，行PPD皮试阴性，多次痰找抗酸杆菌阴性，6/7行纤支镜检查示：支气管炎症改变；支气管刷片检查示可见纤毛柱状上皮细胞，较多中性白细胞，少量肺泡吞噬细胞，未见肿瘤细胞；支气管镜检查后患者出现咳黄白痰，痰培养、痰涂片（找细菌、真菌、抗酸菌）均阴性。风湿免疫检查（ANA、ds-DNA、DNP、nRNP、Sm、SS-A、SS-B、Scl-70、Jo-l）、疟原虫检查均为阴性。铁蛋白>1000ng/ml。骨髓穿刺示反应性骨髓像。

   诊断：感染性疾病：结核、真菌、败血症？

         非感染性疾病：肿瘤？风湿性疾病？

   下一步处理：1、抗生素升级？ 2、诊断性抗结核？3、纵膈淋巴结活检？

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16岁女性，无既往疾病。头孢曲松、阿奇霉素应该可以控制她的感染。不建议升级抗生素。
考虑：1、结核：无结核历史、双侧淋巴结肿大不太符合。但高度警惕。建议T-SPOT，甚至尽力胸水筛查。试探性的抗结核治疗。
2、肺结节病：20-40多见，单车肺门淋巴结肿大仅有1-3%。前虽然未提皮肤和眼部及其他脏器如神经系统、肌肉关节等损害，但最像。建议查SACE、血钙、尿钙、碱性磷酸酶、免疫球蛋白等检查，甚至活检。
3、淋巴瘤：无贫血、肝脾不大，也不太像。
4、肺癌：太年轻、双侧淋巴结肿大，更不像。

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发热为主，肺部病灶，合并贫血，经抗感染治疗无效，倾向于非感染性疾病：肺含铁血黄素沉着症？

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抗生素可暂不升级，可考虑诊断性抗结核。

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大家等谜底。