发现胸片异常2年，气促、干咳6月(2012年第四期)

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  发现胸片异常2年，气促、干咳6月     病例编号：2012 04 本期坛主：中南大学湘雅二医院呼吸科　　　　　黄信刚 教授 　　　　　　　　湖南旺旺医院呼吸科　　　　　陈　欢  主治医师 病例提供：中南大学湘雅二医院呼吸科　　　　　黄信刚 教授 　　　　　　　　湖南旺旺医院呼吸科　　　　　陈　欢  主治医师     病例摘要（第一部分）   一般资料 患者：陈××， 男性，64岁，长沙人，退休司机 主诉：发现胸片异常2年，气促、干咳6月 现病史：患者诉2005年3月因“左腹股沟疝”在长沙市一医院行手术治疗，术前胸片异常：慢性肺间质疾患继发感染，结核可能。术后2005年4月行诊断性抗痨治疗，2005年5月因“胆囊结石、胆囊炎”在长沙市一医院行“胆囊切除术”。术前胸片显示：双肺弥漫性改变：1、肺结核。2、间质性肺炎。肺功能：通气功能正常。于6月份行手术后继续服用抗痨药物。2006年上半年至长沙市疾病预防控制中心复查胸片，被告知可停服抗痨药物，遂停止抗痨。期间患者无明显气促、咳嗽，无低热、盗汗等症状。2006年10月无明显诱因出现活动后气促、干咳，咳嗽较剧烈，无发热、胸闷、胸痛。未就诊治疗。上述症状逐渐加重，遂于2007年3月20日就诊于湖南省旺旺呼吸科门诊。 起病以来，患者无发热、盗汗、喘息、胸痛、心悸等，精神、睡眠尚可，近半年食欲减退、全身乏力、大小便正常，自觉体重减轻（未测量）。 既往史：无特殊。 个人史：无粉尘、石棉及有害气体接触史，无特殊药物服用史。吸烟40余年，平均30支/日。 婚育史、家族史：无特殊。 入院体查： T 36.7℃  P 102次/分  R 24次/分  Bp100/70mmHg 全身皮肤巩膜无黄染、无皮疹，全身浅表淋巴结未扪及。口唇无发绀，颈静脉无怒张，气管居中。双肺叩诊清音，呼吸音稍减弱，双下肺可闻及细湿罗音。心界不大，心率102次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛。脊柱四肢无畸形，活动自如，无杵状指，双下肢无浮肿。 门诊辅助检查： 血气分析：PH 7.417  PCO2 21.6mmHg  PO2 53.9mmHg WBC 7.0×109/L ，RBC 5.39×102/L ，中间细胞百分比13.8% ，N 49.1% L37.1% 生化检查：糖化血红蛋白6.36%↑，肝功能：GLB47.2g/l↑，ALB 33.5g/l↓,余正常。肾功能：β2微球蛋白 3.27mg/l ↑, BUN、Cr正常。电解质正常。血脂正常。 2007-3-20胸部CT：1)间质性肺炎，并引起间质性肺纤维化，下肺间质病变有活动；2）纵膈与左肺门增大淋巴结，性质待定。 心电图正常。 2007-3-20胸部CT 问题： 1、该患者初步诊断？2、还需完善哪些检查？

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  病例摘要（第三部分）   再次入院 2010-11-13因反复胸闷、胸痛10月，再发加重1小时入住心内科。 诊断:1.冠心病 不稳定型心绞痛 左房增大 心功能II级         2.寻常型间质性肺炎      3.肺门纵膈淋巴结增大查因：结节病？      4.??型糖尿病      5.前列腺增生      6.左膝关节炎 处理：予以抗血小板聚集、抗凝、调脂、稳斑、抗肺纤维化、抗氧化、降糖、护胃治疗。于2010-11-20出院。 2010-11-13胸部CT 2011-7-10因反复胸闷、胸痛1年余，再发胸闷伴头晕、双下肢乏力5天，入住湖南省旺旺医院心内科。后因??型糖尿病，血糖控制不佳于2011-7-15转内分泌科治疗，7-22日出院。2011-7-22至2011-8-2，转湘雅二院内分泌科住院,期间停用糖皮质激素。2011-8-5至2011-8-12，在湘雅二院呼吸内科住院。期间出现咯血，多为痰中带血，检查发现血尿、蛋白尿，肾功能不全（见下表）。   7-10 7-16 7-19 7-22 8-5 肌酐umol/l 160.1 203.8 251.5 294.5 390.4 尿素氮mmol/l 8.31 11.48 12.29 15.20 13.90 尿酸Umol/l 454.1 470.3 494.9 439.3 -- 2011-8-6胸部CT：双肺弥漫间质性病变明显增多。 问题： 1、患者病情进展是否与停用激素有关？ 2、还有其他原因吗？ 3、现诊断是否正确？ 4、还需完善哪些检查？

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[BR]好病例！越来越让人入迷了！ [BR]患者病情进展应该是与停用激素有关的，患者血糖控制不佳应该与激素使用有关；但是患者肾功能异常和蛋白尿可以是糖尿病肾病所致，也可能是某些间质性肺病的一个临床表现；要是按照“一元论”的思维方式，患者存在间质性肺病、肾功能异常、蛋白尿、咳血，我们首先应该考虑到血管炎（包括ANCA阴性的血管炎）和Goodpasture综合征，我仍然不同意寻常性间质性肺炎的诊断。 [BR]进一步完善的检查：再次复查ANCA全套、抗MPO和PR3等检查，行肺活检或者肾活检，给人的感觉是没有病理只能去猜了！ [BR]不妥之处请各位老师指正! [BR]南华大学附属第二医院呼吸科 张秀峰

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  病例摘要（第二部分） 入院初步诊断 1.间质性肺疾病：寻常型间质性肺炎可能性大 2.Ⅰ型呼衰 3. 肺门纵膈淋巴结增大原因待查。 会诊意见 湘雅二院胸病讨论会：诊断考虑寻常型间质性肺炎。 建议：1） 口服N-乙酰半胱氨酸600mg TID； 2）硫唑嘌呤2-3mg/Kg/d; 3)强的松 1mg/Kg; 4)长期氧疗；5）服药1.5至2年。2月后复查，动态观察，随访；6）查sACE排除结节病。 湘雅一医院风湿科会诊意见：应先排除继发性肺间质病变：1.结缔组织病： 1）干燥综合征 ；2）ANCA相关性血管炎 ；3）系统性红斑狼疮;  2.淋巴瘤； 建议：1.完善抗核抗体测定、ANCA、狼疮全套、心肌酶等相关检查；2.甲基强的松龙120mg/日×3天，若为结缔组织病复查肺部CT应有效，之后可降至0.5/kg至少1月，若无效可撤用。 同时进行了相关检查如下 尿常规:正常 ESR: 51mm/h CRP：0.406mg/dl(正常值0.00-0.800mg/dl) OGTT:FBS 5.07mmo/l ，1h BS 13.04mmol/l， 2h BS 10.86mmol/l 血清胰岛素释放试验：正常。 心肌酶：正常。 免疫五项：IgG 2444.2mg/dl↑ (正常值540-1822mg/dl)、IgM、IgA、C3、C4均正常。 sACE：72.3u/ml↑(正常值33.3±10.2u/ml) 风湿三项：ASO、RF、CRP均正常。 ANA全套：ANA阳性 1:320颗粒，AdsDNA阴性。 抗核小体抗体：阴性。 ANCA全套：cANCA阴性，pANCA阴性。 腹部B超：前列腺肥大，肝胆胰脾双肾未见明显异常。 心脏彩超：1.左房增大；2.主动脉瓣返流；3.主动脉壁弹性减退，主动脉瓣钙化；4.左室顺应性减退。 肺功能：FVC/预计值为97%，通气功能正常（FEV1/预计值为92%，FEV1/FVC为75.5%），小气道功能轻度减退（MMEF/预计值77%），中度弥散功能减退。 纤维支气管镜肺活检：因患者顾虑风险未同意做。 此时修正诊断： 寻常型间质性肺炎 Ⅰ型呼衰 肺门纵膈淋巴结肿大查因：结节病？ 糖耐量异常 治疗方案如下： 甲强龙40mg/日 静滴×5d→120mg/日静滴×3d N-乙酰半胱氨酸600mg TID 秋水仙碱0.5mg BID 缬沙坦50mg QD 罗盖全0.25ug QD 法莫替丁20mg BID 拜糖平50mg TID 沐舒坦60mgTID 治疗9天后复查胸部CT 治疗3个月后复查胸部CT     定期随访  问题：此时你同意上述诊断吗？为什么？

[此贴子已经被作者于2012-5-10 15:16:12编辑过]

shiliang188

结节病

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[BR]      本人不同意寻常性间质性肺炎的诊断，患者有2年的病史，而肺部CT中磨玻璃样病变为主，激素治疗9天后肺内病变CT明显吸收，效果太好，患者07年6月再次症状加重，只是增加激素剂量后症状好转，后小剂量激素维持肺内病变很长时间稳定更加不好用UIP解释，故不同意UIP的诊断。 [BR]      至于结节病的诊断倒是要考虑，存在淋巴结肿大和肺内间质性病变，激素治疗有效，可以用这个病来解释所有的临床改变，但是也不好说就一定是这个疾病。 [BR]      在进一步排除继发性间质性肺病的时候，我前面提到的非IPF的IIP还是得引起我们的重视，最好有个病理学检查结果！ [BR]      不对之处请各位同仁多多指教！       南华大学附属第二医院呼吸科 张秀峰

多一点快乐

诊断：1，原发性支气管肺癌2，老年肺结核 辅助检查：肿瘤标志物如CEA，CA125等，细胞学或病理学检查如痰脱落细胞检查，淋巴结活检。血沉，PPD

tyltyl

一、间质性弹力纤维化，肺活检、镜检

zxf96178

[BR]患者目前诊断间质性肺病，但是具体原因尚不明确。 [BR]为进一步明确诊断需要再次详细询问病史，有无结缔组织疾病临床表现，有无感染症状，有无鼻窦炎病史，完善自身抗体谱、HIV，病毒抗体及非典型病原体检测，肿瘤标志物、尿常规及尿蛋白定量、ANCA、完善肺功能及激发试验，考虑行支气管镜检查和肺泡灌洗液检查，可考虑行TBLB。 [BR]最后还是猜一个诊断，患者可能还是一个非IPF的IIP患者，我的诊断排在第一位的是：COP。 [BR]不对之处请各位同仁多多指教！ [BR]南华大学附属第二医院呼吸科 张秀峰

采莲

初步诊断：肺间质纤维化 至于是何种类型，需要病理，但是现在肺间质纤维化的诊断主要靠病史查体及影像学检查就可以诊断。