反复发作性气喘20余年，再发4天(2012年第二期)

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  反复发作性气喘20余年，再发4天     病例编号：2012 02 本期坛主：海南省人民医院呼吸科     黄奕江教授 病例提供：海南省人民医院呼吸科     黄奕江教授     病例摘要（第一部分）   病例资料 基本情况：男性，35岁，务农。 主诉：反复发作性气喘20余年，再发4天。 现病史：20余年前因受凉感冒或闻及刺激性气味（油漆明显）后感胸闷不适，继而出现咳嗽、气喘，经硫酸沙丁胺醇气雾剂吸入或口服氨茶碱治疗后可缓解。此后，接触油漆、煤油及受凉感冒等即诱发气喘，使用支气管解痉剂后迅速缓解。症状发作频率及持续时间呈增加趋势，近2年每年发作10次左右，每次持续3～15天不等，多不规律吸入硫酸沙丁胺醇气雾剂及口服氨茶碱、强的松等治疗，无规律吸入糖皮质激素治疗。曾在当地县医院查肺功能+支气管舒张试验，吸硫酸沙丁胺醇气雾剂400μg，20分钟后FEV1增加21%，增加了320ml。5天前受凉感冒，继而出现流清水涕、咳嗽、咳少许白粘痰，无发热，并逐渐出现气喘，吸入硫酸沙丁胺醇气雾剂后稍好转，维持数小时后症状再发并渐加重，夜间明显，近2日夜间不能入睡，喜半卧位，自可闻喘鸣音，伴有出汗，遂入院治疗。 既往史及家族史：患有过敏性鼻炎病史30年，有吸烟史，16年，无嗜酒史，母亲有支气管哮喘病史，职业无特殊。 体格检查：神志清楚，T 36.5℃，P 112次/分，R 29次/分，Bp 125/85mmHg。端坐呼吸，口唇、指甲无发绀，语句短暂，额部微汗，颈软，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，叩诊呈清音，两肺呼吸音低，可闻及广泛哮鸣音，呼气相延长，未闻及湿性罗音。心浊音界未扩大，HR 112次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，无杵状指，未见病理性反射。 辅助检查 ①       血常规：白细胞8.6×109/L；中性粒细胞0.64；淋巴细胞0.24；嗜酸性粒细胞 0.08；红细胞4.02×1012/L；血红蛋白126g/L。 ②       胸片：两肺纹理稍增粗。 ③       心电图：正常。 ④       肺功能检查及支气管舒张试验：舒张前  FEV1 1.33L 占预计值50%，PEF预计值 46%；舒张后  FEV1 2.00L 占预计值75%（改善率50%），PEF预计值 64%，FEV1/FVC 78%。 ⑤       免疫球蛋白E 478 IU/ML。 ⑥       动脉血气分析：pH 7.48,PaCO2 40mmHg,PaO2 68mmHg(吸空气)，SaO2 92%。 讨论：1、该患者应该考虑哪些疾病？ 　　　2、应该予以怎样的鉴别诊断？

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  病例摘要（第三部分）     治疗     控制急性发作：    寻找急性发作的诱因并作相应处理。急性发作往往由某些诱因激发，如肺部感染、接触过敏源、利尿后呼吸道失水等。本病例发作可能与呼吸道感染有关。合理应用平喘药根据发作的轻重分度选择平喘药。本病例为中度发作，可口服氨茶碱，并雾化吸入β2受体激动剂和糖皮质激素，也可合并吸入胆碱能受体阻断剂。    控制并发症哮喘发作期可能合并存在酸碱紊乱、电解质平衡失调、低氧血症、脱水、气胸、纵隔气肿等，应及时纠正。本病例尚未见上述并发症。 防止复发：哮喘是一种慢性气道炎症性疾病，急性发作控制后仍应坚持治疗，以防止复发。    与患者共同分析发作时情况以及生活工作环境，制定长期有效的防治计划 尽可能避免接触哮喘激发因素。 规律吸入维持剂量糖皮质激素。 动态监测峰流速，监测肺功能变化，并记哮喘日记。 特异性变应原的免疫治疗。

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    本例坛主、楼主的小结，好比“葱伴豆腐”，青青白白，深入浅出，谢谢黄奕江教授！                                                                                                                              江苏省医学会    陈庆堂

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      在16楼提到的“清香柠檬草”患者朋友的病情与本例哮喘急性发作相似，好多会员朋友关心她的病情，祝她早日康复！      我在网络上搜索到，她可能是言情小说的作者，东北人，在其百度帖吧上介绍，是北京市昌平区回龙观小区首批居民，2000年儿子三岁半上汇佳新一园幼儿园；非典时，儿子上回龙观实验小学，曾转学农科院附小，后又转回龙观实验小学。      在她以前发帖中，曾说到分娩前哮喘发作的痛苦！请大家尽可能地邦助我们同一战壕里的这位会员朋友，谢谢！                                                                                       江苏省医学会      陈庆堂

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该病例哮喘诊断成立，需要考虑是否特殊类型哮喘，尤其南方患者，如肺嗜酸粒细胞增多症，外周血嗜酸性粒细胞 0.08仅轻度增高不太支持，可进一步复查；其他类型的亦需注意，胸部CT、ANCA等检查可进一步扩大鉴别

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    本例有典型的临床症状，体检有哮呜音，支气管舒张试验阳性，支气管哮喘的诊断应该成立。        鉴别诊断：COPD、支气管内膜结核、泛细支气管炎等疾病。                                                                                 江苏省医学会      陈庆堂

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    本例患者入院前几天哮喘加重时的气道炎症的病理学特征：①炎症细胞浸润；②上皮细胞破坏；③基底膜变化；④粘液腺肥大；⑤气道粘液栓形成。         因此，仅用沙丁胺醇舒张支气管，只能几小时缓解，必须加用爱全乐、茶碱类舒张支气管。同时吸入糖皮质激素抗炎、修复上皮细胞。          患者的气促，可能与粘液栓阻塞气道有关，需要溶解粘痰药化粘液栓，加上气管舒张剂，必要时，给予拍背，促使粘液栓咳出。                                                                                             江苏省医学会     陈庆堂

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  [BR]     研究进展概述为我们防治哮喘提供了宝贵的资料。 [BR]     作为哮喘急性发作，需要立即控制的办法。我们按现有药物，只是改用吸入器，增加吸入率，提高疗效显著。比现在的费用还节约开支，容易普及推广应用，将陆续介绍。 [BR]                                                                江苏省医学会　　陈庆堂

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  病例摘要（第四部分）       研究进展概述 哮喘的发病机制极为复杂，许多细胞参与了哮喘的气道炎症反应，无数细胞因子在细胞与细胞之间架起了相互作用的立交桥，有众多炎症介质介导效应细胞的生理和生化反应。某些其他的生物活性物质（PG，PAF和蛋白酶等）及呼吸道病毒感染、肺炎衣原体感染在哮喘的发病过程中起一定的作用。胃、食管反流，气道重塑也参与哮喘的发病机制。 2008 GINA指南，提出适合我国国情的哮喘诊疗指南。新的指南提出了以达到并维持哮喘临床控制为目标的治疗与管理方案，对哮喘控制后的药物减量原则和停药指征更具体化。 药物治疗在哮喘临床治疗过程中的新认识： ①研究表明，单独使用β2受体激动剂进行规范治疗后，哮喘症状反而加重且有肺功能下降；其机制可能是β2受体激动剂会引起β2受体功能下调，气道反应性增加。接受大剂量β2受体激动剂进行长期治疗的病例，无论是临床症状、病情恶化率、治疗失败率均明显增高，并可出现心动过速、肌肉震颤等不良反应。因此，从目前的研究进展来看，长效β2受体激动剂也并非安全，其使用的安全性同样应当受到关注 ②白三烯是一种强有力的炎症介质，在哮喘发病机制中起重要作用，而且其合成和释放不受糖皮质激素抑制。研究显示白三烯受体调节剂（LTRA）是一种强效的选择性的白三烯受体拮抗剂，能有效预防和抑制LTs所导的血管通透性增加、气道黏膜下嗜酸粒细胞浸润及支气管痉挛等反应，能够缓解症状并改善肺功能，从而减少恶化。此外， LTRA还可以减少中重度哮喘患者ICS的用量，提高哮喘的控制率。 ③抗IgE治疗  免疫球蛋白IgE是引起Ⅰ型变态反应的主要抗体, 在哮喘等过敏性疾病发病机制中起重要作用。奥马珠单抗是一人源化抗IgE抗体。在2008 年哮喘防治指南中指出奥马珠单抗可用于严重哮喘的治疗。临床研究的荟萃分析显示奥马珠单抗能减少38%哮喘急性发作，61%急诊就诊，52%住院和47%不规律的门诊就诊。奥马珠单抗能改善控制欠佳的重症持续性哮喘患者的症状，减少哮喘患者激素用量，提高哮喘患者吸入沙美特罗和氟替卡松的疗效，治疗较安全，患者耐受良好，但因治疗费用高昂，仅推荐用于重症哮喘患者。 ④免疫治疗: A、变应原特异性免疫疗法 (SIT) :主要通过皮下或舌下给予吸入变应原提取物，可减轻哮喘症状和气道高反应性。B、非特异性免疫治疗:重组白介素-2、 抗 IL2 单克隆抗体等均对哮喘患者的免疫状态有一定改善作用，重组r-干扰素、转移因子、胸腺肽、左旋咪唑、免疫核苷酸等可促进免疫恢复或改善，减少呼吸道感染，降低气道的反应性。 哮喘是一种多基因遗传倾向的疾病，目前对哮喘关联的候选基因的研究已取得一定进展 ,如 HLA复合物与染色体6P21.3、T细胞受体的a/β复合物与染色体 14q1112有关等。现国外已采用基因治疗，它使用基因重组，以便设法修复或调节细胞中有缺陷基因，使细胞恢复正常功能，减少支气管平滑肌痉挛，减少变态反应，从而减少哮喘。此疗法反映出目前哮喘治疗的发展方向。 支气管热成形是利用支气管镜的射频消融术的原理，以支气管平滑肌为靶目标的全新治疗方法。当哮喘存在的情况下，可以减少气道平滑肌的数量，降低气道平滑肌的收缩性，从而对药物不能缓解的难治性哮喘患者可以缓解症状，改善患者的生活质量，减少炎症的急性加重。Miller等在一项前瞻性研究中首次将BT用于哮喘患者，结果显示接受治疗的8例患者对BT操作过程耐受良好，无临床不良反应。Laviolette等的研究表明对于中重度持续性哮喘患者， BT的介入治疗比单纯应用吸入皮质激素联合长效β2受体激动剂能够达到更好的哮喘控制，而在停用长效β2受体激动剂、单独吸入皮质激素后，仍能维持哮喘的控制。近几年这种治疗技术快速发展，这种技术的引入，将有可能打破哮喘治疗中传统的单独用药物控制的局面。

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郑州大学第一附属医院呼吸科   程哲   该病例是一个非常典型的支气管哮喘病例，特点如下： 1  病人较年轻； 2  幼年发病； 3  发作性喘息，与接触变应原有关，可自行缓解或用药后缓解； 4  肺功能，舒张实验支持哮喘； 5  胸片未发现其他异常，一定程度排除了很多疾病。   但是既然拿出来做病例讨论，那就肯定不是单纯的哮喘了   是什么呢？大气道占位？或者支气管扩张继发合并支气管哮喘？但患者缺乏支气管扩张的表现