哮喘合并肾上腺皮质功能减退症(2011年第七期)

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  哮喘合并肾上腺皮质功能减退症   病例编号：201107 本期坛主：广西医科大学第一附属医院－广西医科大学呼吸疾病研究所  　　　　　　　　　　　　　　　　　　林洁主治医师 　　　　　　　　　　　　　　　　　　陈一强教授 病例提供：广西医科大学第一附属医院－广西医科大学呼吸疾病研究所  　　　　　　　　　　　　　　　　　　林洁主治医师 　　　　　　　　　　　　　　　　　　陈一强教授     病例摘要（第一部分） 患者：女性，40岁，农民 主诉：因“反复喘息20余年，再发2周”于2010年4月5日入院。 现病史：患者20多年前开始每于受凉感冒或闻及煤烟等刺激性气体后出现发作性喘息，伴胸闷、咳嗽，咳少许白色粘痰，未服药能自行缓解。 10年前开始在当地诊所治疗，气喘发作时使用“地塞米松、氨茶碱”静脉地注，症状能缓解，长期不规则口服“强的松”治疗，仍有反复发作。 2009年8月觉强的松疗效欠佳而自行停用。 2009年10月来我院门诊就诊，诊断为“支气管哮喘”，给予“舒利迭50μg /250μg”治疗，6个月来间断使用舒利迭，有症状时用药，症状缓解后自行停药。 2周前受凉后上症再发，伴咳嗽，咳少许黄色粘痰，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹泻，无意识障碍，发作时气喘明显，大汗淋漓，需端坐呼吸，影响活动，每天均有发作，白天、夜晚均有症状，使用“舒利迭、万托林、氨茶碱”效果欠佳而住院。 既往史：否认肝炎、结核等传染病史，无高血压、糖尿病、肾病史，无药物过敏史。 个人史：未到过流行病疫区，不嗜烟酒，无食鱼生史。 月经婚育史：适龄结婚，育有一子。 家族史：无遗传病及传染病史。 入院查体： T 36.4℃，R 30次／分，P 120次／分，BP 150／80㎜Hg。 神志清晰，体型偏胖，端坐位，急性病容，呼吸急促，全身皮肤黏膜无明显黑色素沉着，口唇轻度紫绀，颈静脉无怒张，两肺呼吸运动度及触觉语颤对称，两肺叩诊清音，听诊两肺可闻及散在哮鸣音，无明显湿性啰音，HR120次／分，节律整齐，未闻及杂音，腹平软，无压痛反跳痛，双下肢无水肿。 辅助检查： 血常规：WBC：12.99×109/L，EO%：78%，HGB：120g/L，PLT：210×109/L。 血气分析：PH：7.385，PCO2：45.9 ㎜Hg ，PO2：59 .0㎜Hg。 肺功能（舒张后）：FEV1(Pred%)=41.1%，PEF(Pred%)=39.6%。 胸部X线片：两肺实质未见明显异常。   初步诊断：1.支气管哮喘急性发作期 重度 未控制 2. 肾上腺皮质功能减退症？ 治疗效果欠佳的原因：肾上腺皮质功能减退症？感染？ 进一步检查： 血电解质：钾：4.69 mmol/L，钠：141 mmol/L，氯：108 mmol/L血糖：6.5mmol/L； 血皮质醇：8Am：94.98nmol/L ， 4Pm：26.85nmol/L， 0Am：17.57nmol/L， [我院血皮质醇正常值：8Am：（240.0-618.0）nmol/L， 4Pm：(49.75-179.66) nmol/L] ACTH：8Am：3.02pg/mL， 4Pm：1.47 pg/mL， [我院血ACTH正常值：8Am：(4.7-48.8) pg/ml] 24小时尿游离皮质醇：87.8 nmol/L [我院24小时尿游离皮质醇正常值：（ 108.0-961.0）nmol /24h] 肾上腺薄层ＣＴ：无异常。 垂体MRI：无异常。 讨论：1.诊断结果？ 　　　2.治疗方案？

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  病例摘要（第二部分） 最后诊断：1.支气管哮喘急性发作期 重度未控制 　　　　　2. 继发性肾上腺皮质功能减退症（医源性） 治疗：沙丁胺醇 1ml 雾化  Bid×5天                　　　甲强龙40mg  ivdrip  Qd×5天 　　　氨茶碱0.25g  ivdrip  Qd×5天                 　　　ACTH  25u   ivdrip  Qd×5天 　　　茶碱缓释片 0.1g  Q12h 　　　信必可 160μg/4.5μg  1吸  Bid 2周后出院，出院时复查 血常规：WBC：6.5×109/L，EOS%：65% 血气分析：PH：7.365，PCO2 ：28.3 ㎜Hg ，PO2 ：98.5㎜Hg 血电解质：钾：4.5mmol/L，钠：140mmol/L，氯：100mmol/L 血糖：6.3mmol/L

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CQT2010226

     三个表格能一目了然。可惜表2、表3未标明，而且这两个表的表名称可能“张冠李戴”了，请更正！         另外患者住院多长时间？………6个月、9个月的肺功能数据是住院期间？或是随访记录不清楚？         以上意见仅供参考！                                          江苏省医学会    陈庆堂

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CQT2010226

    以往公布一新病例，前几天发帖人多一些。而这次楼上专家“消息真灵通！”第一次资料公布到2楼发帖，只有约12分钟，2楼写帖到发帖可能化几分钟，实际上相隔不到10分钟，可见楼上不是一般的“专家”，有人可能在意“回办公室报告去”的影响，不敢发帖了！         今晨我在2011年第六期第42楼已表明比如下棋我让楼上专家“车、马、炮”，看了2楼的帖子，我在此表明还可以让你“象”、“士”各一子，就是说你评分得50分当作100分，看谁讨论时学术价值高！         还有一方案，你可以联系国内10位副主任医师（或副教授）加上10位境外著名专家，共21位与我一人代表研究小组进行比赛，紧密结合病例内容，检验我们的防治哮喘的新概念、新观点、新标准。仍然让5“子”，证明我们创新的科学性、可行性。上述参与者应公开单位、姓名，表明“真枪实弹”演习。上次扬州会期的辩论比赛，本来正方反方已争斗如火如荼，很精彩！后来又有两位超级著名专家参与反方“穷追猛打”，将辩论推向高潮！正方沉着机智应战，妙趣横生！赢得满堂喝采与长时间的掌声，这就是学术价值！请国内主任医师、教授当裁判，我将运用裁判们的著书立说与实践知识进行对抗赛，赛出风格，赛出水平来！要说明的是，我不是对21位参赛者不尊重，主要检验防治哮喘的新思路、新方案、新方法是否符合我国实际！是一次科学实验呀！         以上意见仅供参考，请各位老师批评指正！                                    江苏省医学会    陈庆堂

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CQT2010226

     本例又是经典型，充分反映了广西医科大学老师的出考题的高水平！充分反映了呼吸病研究所的医疗质量的高水平！主要表现如下：        （1）提出了呼吸科医生是否合格的分水岭，如果呼吸科医生连呼吸衰竭都不知道！借用一句台词唱“当官不为民作主，不如回家卖红薯！”那末，“呼吸科医生连呼吸衰竭都不知道，不如回家放牛去！”对否？        （2）一些检验项目有本院正常值作对照，便于学习，又符合检验质控概念。        （3）使用“舒利迭、万托林、氨茶碱”效果欠佳而住院。指出了当前我国防治哮喘的核心问题，怎么办？防治哮喘的思路可能要调整？药品剂型可能要调整？药物品种可能要调整？其实用非常简便的方法就可完全控制此例垂危病人的症状，大量节省医疗费用。将陆续介绍之。        以上意见仅供参考！不针对任何个人、产品，就事论事而已                                 江苏省医学会    陈庆堂

[此贴子已经被作者于2011-9-13 23:04:28编辑过]

linzl9801

沙发！ 本病初步诊断支气管哮喘、肾上腺皮质功能减退症，在予以积极使用支气管舒张剂的同时，仍建议加用糖皮质激素静脉或口服使用，逐步减量维持   顺便问一下：1、有过敏原检查以及特异性IGE结果吗？                  2、本人平日纠结的问题，这样的病人，这样的肺功能，能否诊断COPD？    

多一点快乐

请问患者FEV1是多少？目前需端坐呼吸，影响活动，每天均有发作，白天、夜晚均有症状的话，显然这时候的峰流速是吸不动舒利迭的，就算吸要吸也得是舒利迭50μg /500μg加上思力华。而不是50μg /250μg

多一点快乐

治疗效果欠佳的原因我想主要是吸入激素用法和量不对。建议先雾化吸入使FEV1达到150以上再用舒利迭50μg /500μg加上思力华。WBC：12.99×109/L提示感染并不是那么严重，好像这不是主要原因，当然抗感染治疗必不可少

多一点快乐

至于肾上腺皮质功能减退是10余年来在当地每次气喘发作时使用地塞米松、以及长期不规则口服“强的松”造成的。如果雾化吸入（可每天很多次）能缓解气喘的话，那么不建议口服或者静脉激素。

多一点快乐

我认为雾化吸入能缓解，只是雾化时注意万托林（每次0.2毫升）对心率的影响。如果之前口服强的松量确实比较大的话，可以口服，等喘憋控制后，每3到5天减一片（5毫克）.无论哮喘还是COPD的控制和长期治疗，我没用过口服和静脉激素，即便急性发作也是如此。因为急性发作是气管痉挛引起的，只要想办法扩张气管就是了。而雾化吸入显然比口服和全身应用起效更迅速，作用更强副作用也小。