左下肺斑片影伴左肺门影增大(2011年第三期)

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  左下肺斑片影伴左肺门影增大 病例编号：201103 本期坛主：上海复旦大学附属中山医院　　　　　　　金美玲教授 病例提供：上海复旦大学附属中山医院　　　　　　　金美玲教授   病例摘要（第一部分）   患者：男性，64岁。 主诉：因体检胸片示左下肺斑片影伴左肺门影增大，进一步胸部CT检查示左下肺门旁占位，性质待定。左下肺炎症伴支扩改变。双侧支气管轻度扩张，双肺气肿，纵隔内主肺动脉窗淋巴结肿大；双肺门小淋巴结影。外院肿瘤标志物CA199示：99.43IU/ml。外院支气管镜检查示各管腔通畅，粘膜光滑，未见新事物，刷检（-），未做活检，。外院拟诊为左下肺癌可能伴阻塞性肺炎，为行手术治疗来复旦大学附属中山医院就诊，于2011年3月收住呼吸科病房。 病史：患者23岁时曾患左肺结核，予规律抗结核治疗一年。幼时有哮喘史，45岁后未再有哮喘发作，从未正规治疗过哮喘。近几年有反复咳嗽、咳痰，春冬季节好发，无明显气喘。 从事电镀工作30年。否认抽烟、喝酒等不良嗜好。否认疫区驻留史。否认家族史。 入院查体：左下肺可闻及湿罗音，余无阳性体征。   实验室及辅助检查： 血常规：红细胞：5.1×1012/L，血红蛋白159g/L，血小板：197×109/L，白细胞：8.0×109/L，嗜中性粒细胞百分比：56%，淋巴细胞百分比：28%，单核细胞百分比5%，酸性粒细胞百分比：11.2％，嗜酸性粒细胞数：0.8×109/L； CRP：6.8mg/L； 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血沉均正常； 风湿全套、抗中性粒细胞胞浆抗体（-） 肿瘤标志物 ：CEA：6.05ng/ml；CA19-9 64.6U/mL；cyfra21-1 3.7ng/mL；鳞状上皮细胞癌抗原 1.700ng/ml；AFP、PSA、F-PSA、CA125、CA153、CA724、NSE均正常。 G试验：1-3-b-D葡聚糖 67.75 pg/ml GM试验：0.62 隐球菌乳胶凝集试验（-）。 痰普通细菌培养（-）痰抗酸杆菌涂片、培养（-）；痰真菌涂片、培养（-）。 肺功能示：FVC 2.59L,占预计值 70%,FEV1 1.30L，占预计值45%，FEV1/FVC 50%；吸万托林气雾剂15分钟复查肺功能示FEV1 1.52L，ΔFEV1为16.9%。   头颅MRI、腹部CT、全身骨扫描均未见异常。   讨论目的：诊断？ 　　　　　为明确诊断，下一步应做什么辅助检查？ 　　　　　应给予什么治疗？

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为本例患者避免挨“开大刀”，中山医院呼吸科立了大功！我们感谢金美玲教授为网络讨论提供了生动的教材。    我希望通过讨论，能找出一些规律性的经验，明确过敏性鼻炎、支气管哮喘的患者，可能不患肿瘤（癌症）。我在去年6月（2010年网络临床病例讨论第4期第22楼）曾建议，应总结一下，支气管哮喘患者为什么不患哪些癌瘤？可能患哪些癌瘤？如果经大量调查统计证明，支气管哮喘患者不患癌瘤，而且，我们又己找到有效控制支气管哮喘患者不再发作的方法。所以支气管哮喘患者有可能“长命百岁”了！    我在点击哮喘联盟学术动态栏目时，从今年3月18日在南昌市召开的本网站第五届编辑委员会议上了解到，我们哮喘联盟有二万患者会员。值此，祝愿他们健康长寿！    在2006年8月出版、钟南山院士主编的《支气管哮喘－基础与临床》著作第693页中指出：哮喘患者的特定多态性侯选基因主要为……肿瘤坏死因子基因等。这是否说明哮喘患者有抗肿瘤的特异功能！请会员朋友共同寻找更多证据，证明“哮喘者，抗癌也！”或“哮喘者，抗某些癌也！”那就更美了！    以上想法，证据不足，仅供参考！                                                                                     江苏省医学会    陈庆堂

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  【专家点评】 该患者的病史有以下几个特点：1、因长期哮喘病史未规范治疗，患者对反复咳嗽、咳痰、气喘的症状已耐受，故临床症状并 不严重，而是在常规体检时发现。2、胸部CT表现除左下肺团块影外，还可见左下支气管扩张和粘液栓表现，与一般的阻塞性肺炎明显不同，应引起临床重视。3、患者有哮喘病史，在胸部CT上有粘液栓表现时应引起临床医师的高度警惕，考虑是否存在ABPA.。4、对肺癌的诊断应该有更多的依据才能成立，最好要有病理学诊断才能确立。如果该患者即在当地医院行左下肺叶切除术，给患者带来的损害将是不可估量的（患者的肺功能很差）。 ABPA是人体对曲菌（主要是烟曲霉）发生超敏反应所引起的一种肺部疾病。该病常见于哮喘和囊性纤维化患者中。Agarwal等针对ABPA流行病学的汇总分析显示，ABPA在哮喘患者中的发生率为12.9%（95% CI 7.9~18.9）。但由于医生缺乏对该病的认识及警惕，往往会造成漏诊或误诊。此外，由于ABPA存在肺部阴影和/或支扩，易被误诊为肺部感染、支扩、肺癌等疾病。该患者在外院即误诊为肺癌。笔者建议在临床工作中如遇到难治性哮喘患者，或哮喘合并肺内阴影、支扩的患者，均应排除ABPA可能。目前ABPA的主要诊断标准有8条：    1、哮喘病史；    2、烟曲霉抗原皮内试验呈速发阳性反应；    3、血清总IgE水平升高（>1000 IU/mL）；    4、血清烟曲霉特异性IgE/IgG水平升高；    5、血清沉淀抗体（IgG）阳性；    6、血清外周血嗜酸粒细胞增高；    7、肺内浸润影；    8、中心型支气管扩张。符合第1-7项诊断标准，诊断为血清阳性型ABPA（ABPA-S），包括第8项则诊断为中心型支气管扩张型ABPA（ABPA-CB）。   该患者在我院考虑到ABPA可能时即给予查血清总IgE以及血清烟曲霉特异性IgE，其水平明显升高即诊断为ABPA，但对左下肺团块影是肺部肿瘤亦或是ABPA的粘液栓仍不能确定。 目前针对ABPA的治疗主要包括口服糖皮质激素或激素联合抗真菌治疗。国内针对急性期ABPA推荐的糖皮质激素用法为：泼尼松0.5mg/kg/d，2周后以相同剂量再隔日口服6~8周，此后每周减量5~10mg。伊曲康唑被推荐与激素联合治疗ABPA。国外一项研究汇总分析了伊曲康唑在治疗ABPA中的疗效，结果显示伊曲康唑可以改善临床症状，降低IgE，减少急性发作次数；但不能有效改善肺功能，该研究也缺乏对长期预后的评估。该患者给予甲基强的松龙40mg静脉注射10天后复查胸部CT即发现左下肺阴影明显吸收，原左下肺团块影亦明显缩小，故原左下肺团块影为粘液栓所致。考虑到该患者病灶较多，后加用伊曲康唑口服液10ml每日2次，激素减量为强的松30mg出院后门诊随访。

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专家点评，给本例“画龙点睛”，使我们前后连贯，深入了解到两种ABPA的区别，很有指导意义！也反映了中山医院金美玲教授等广大医护人员全心全意地为病人服务的心灵美！    本例内容精采，几次公布的资料精炼，语言美！    金教授既当坛主，又当楼主，“自拉自唱”，成功地组织好本例讨论，行动美！    我不认识金老师，今后请老师通过网络临床病例讨论带领我们学习到更多的知识。谢谢！                       江苏省医学会    陈庆堂

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我国研究ABPA比外国晚一些，借鉴外国资料，可以加快我们的研究步伐，无疑是正确的。但是，仔细琢磨，还有不少问题？例如，国外资料统计ABPA在哮喘患者中发病为12.9％，不知样本来源？大医院里危重病人多，也许百分比高些，而我国2000万左右哮喘患者中，如果按12.9％计算，那就不得了。    相对来说，我国人口多，ABPA的患者不会少。盼望国内大医院多几家合作，尽快总结出我国的研究成果，谢谢！                                               江苏省医学会    陈庆堂

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支纤镜所见，除左下叶支气管背段外，两次记述其余各支气管管腔通畅，粘膜光滑。不知左下肺门旁的粘液栓是如何形成的？支气管越细，分泌腺越少，而鼻腔粘膜内分泌腺多，有否可能与过敏性鼻炎的分泌物相关？本例患者有否过敏性鼻炎或鼻窦炎？    请会员朋友们发表意见，一起探讨有否可能？                                                         江苏省医学会    陈庆堂

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患者肺功能、支气管舒张试验提示气道阻塞且可逆，血常规提示外周血嗜酸细胞增高,结合病史中自幼到中年的哮喘病史，支气管哮喘似乎成立，但胸部CT所示左下肺门占位不能排除中心性支扩、支气管粘液嵌塞，这样就需考虑变态反应性支气管肺曲菌病，血清总IGE、特异性抗体检查可确诊，此外外周血嗜酸细胞增高需与嗜酸性肺部疾病鉴别，CSS依据不足。另左下肺门占位资料中未反应增强后的情况，支气管镜检查镜下可进一步观察支气管腔内是粘液嵌塞，还是新生物，如大支气管腔通畅，还可进行刷检、保护性毛刷等进一步检查CA CELL、嗜酸细胞、病原微生物等。

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诊断：1支气管哮喘 2，aecopd3，左肺下占位性质待定，治疗 ：信必可吸入控制哮喘，抗感染治疗，PETCT引导明确性质，

njutcmsjp

老年男性，咳嗽气喘发作，肺部闻及湿罗音，影像学示左侧支气管粘液栓，小叶中央性结节；支气管舒张试验阳性。 诊断：ABPA可能 下一步检查：支气管镜，IGE、特异性抗体检查 如诊断明确，可予强的松0.5mg/kg qd口服，另予伊曲康唑200mg bid。  

lonelyufo

诊断：1支气管哮喘 慢性持续期 （中度）未控制 2左下肺占位：肺癌伴阻塞性肺炎？肺结核？肺隔离症？治疗 ：舒利迭吸入控制哮喘，抗感染治疗，CT引导下肺穿刺活检，痰找抗酸杆菌