反复喘息气紧3+年，咳嗽1+月(2010年第四期)

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  病例编号201004 本期坛主：第四军医大学西京医院 吴昌归教授 　　　　　广州呼吸疾病研究所   陈荣昌教授 　　　　　上海交通大学瑞金医院 万欢英教授                   病例提供：四川大学华西医院   刘春涛教授   病例摘要（第一部分） 患者林×，女，35岁。   主诉：4月，因"反复喘息气紧3+年，咳嗽1+月"于2010-3-30入院。 既往史： 患者3+年前常于受凉、吸入油烟、食火锅后出现喘息、气紧，伴轻微咳嗽，少痰，去除诱因或口服氨茶碱后可缓解，无明显活动后心累气紧，无夜间憋醒。1+年前喘息气紧加重，每月约1/3天数有症状，并出现夜间喘息和晨醒。于2009年5月10日首次就诊于四川大学华西医院哮喘专科门诊。 首次就诊简要记录：一般情况可，呼吸稍促，胸廓无畸形，双肺闻及散在呼气相哮鸣音，未及湿罗音。其余系统查体无阳性发现。血常规、肝肾功正常，胸部CR：双肺透光度稍增加。肺功能测试：FEV1 1.41L（56%预计值），FVC 2.51L（89%预计值）。舒张试验：吸入沙丁胺醇400μg后FEV1 2.07L（82%），改善率47%（667ml）。诊断：支气管哮喘慢性持效期，重度。ACT评分：15分。予舒利迭50/250μg吸入每日二次，及多索茶碱0.2 Bid。 2周后门诊随访，自述症状明显缓解，夜间症状消失，活动无受限，沙丁胺醇约2喷/周。查体肺部未及哮鸣音。ACT评分：20分。肺功能测试：FEV1 1.625L（65%预计值），FVC 2.62L（90%预计值）。嘱继续吸入舒利迭50/250μg治疗。 2009年8月1日门诊复查，哮喘控制稳定，3月内无急性发作，偶有活动后及接触刺激性气体轻微胸闷气紧，每周1~2次，可自行缓解，沙丁胺醇<2喷/周。查体肺部无异常体征。ACT评分：23分。肺功能测试：FEV1  2.38L（68%预计值），FVC 88%预计值。因患者诉吸入舒利迭后咽部不适，改为信必可80/4.5μg每日二次治疗。 2009年9月14日门诊复诊，诉气紧稍有加重，无急性发作，无明显咳嗽咳痰。查体：双肺未及哮鸣音和湿罗音。ACT评分：17分。肺功能测试：FEV1 1.06L（42%），FVC 2.69L（92%）。于2009年9月16日纳入FOSTER临床试验，入组时查体无异常发现，血常规、肝肾功正常，胸部CR正常，支气管舒张试验：FEV1绝对值增加210ml，改善率17%。临床试验3月，期间症状改善不明显，无急性发作，2009-9-30、2009-10-14、2009-11-11、2009-12-23历次访视FEV1分别为1.00L（40%）、0.95L（38%）、1.09L（43%）、0.75L（29%）。患者于2009-12-23结束临床试验，以信必可160/4.5μg每日二次+按需使用维持治疗二月症状控制尚可，1+月后开始出现喘息气紧加重，每日均有气紧、喘息，咳嗽、咯黄粘痰，偶有痰中带血丝。予信必可160/4.5μg 2吸入Bid一周症状改善不明显。 2010-2-3门诊复诊，查体：双肺广泛痰响，少许哮鸣音。FEV1 0.76（30%），PEF 69。诊断：支气管哮喘急性发作、肺部感染。予信必可160/4.5μg 2吸Bid、甲强龙16mgQd、拜复乐0.4Qd、多索茶碱0.2Bid等治疗7天。咳嗽咳痰稍减轻，胸闷气紧改善不明显，再予信必可160/4.5μg 2吸入Tid及安赛玛等治疗一周。2010-3-15复诊：仍气紧明显，稍动即累。查体：双肺未及湿罗音及痰鸣，可及散在哮鸣音。FEV1 0.77（31%），PEF 70。舒张试验后FEV1 0.77（31%），PEF 115。门诊诊断：难治性哮喘？ 于2010-3-30日收入院。入院查体：T：36.5℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：110/65mmHg。神志清楚，胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。余查体无异常。 讨论： 　　1、诊断和鉴别诊断？ 　　2、下一步的检查和治疗？

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郑州大学第一附属医院呼吸科    程哲   诊断和鉴别诊断：         1 难治性哮喘是一种可能         2 要排除气道本身的病变，比如气管结核，气管软化，肺乳头状瘤等 下一步检查：          1 多排胸部CT加气道重建          2 气管镜

许君玛

病例特点: 1、中年女性，有接触物理、化学等因素气喘发作史。 2、发作时双肺可闻及呼气相哮鸣音。 3、去除诱因及应用支气管舒张药物后患者症状可以缓解。 4、支气管舒张试验阳性。 5、FEV1好转后进行性下降。 6、近期主观症状较重，而查体阳性体征较少，且肺功能下降明显。 诊断： 1、支气管哮喘慢性持续期 鉴别诊断： 1、支气管淋巴结核：本病可以引起类似支气管哮喘症状，但是少有阵发性发作。 2、肺嗜酸粒细胞增多症 3、支气管特殊细菌感染 需要完善的检查： 1、血常规、CRP、结核抗体。 2、胸部HRCT及气道三维重建。 3、痰液找抗酸杆菌、真菌、脱落细胞，痰液嗜酸粒细胞比值。 4、支气管镜检查，支气管肺泡盥洗液细菌涂片检查及培养。 下一步治疗： 可考虑加用抗胆碱能药物。 意见不成熟，敬请指正！期待进一步检查结果。 徐州医学院第二附属医院呼吸科 徐俊马

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chenpei0903

     患者发病诱因为接触刺激性物质后发作喘息，2年后症状加重，并出现夜间喘息和晨醒。肺功能提示阻塞性通气功能障碍，缓解试验阳性。使用舒利迭及缓释茶碱治疗有效，但减量后治疗效果不佳，肺功能无明显改善。此次急性加重并出现咳嗽、咳黄痰 等呼吸道感染症状，故： 初步诊断：支气管哮喘急性发作（激素依赖性哮喘？）  肺部感染 鉴别诊断：变应性支气管肺曲霉菌病、肺嗜酸粒细胞增多症、变应性肉芽肿性血管炎等 下一步的检查：血常规、血清IgE、自身抗体系列、动脉血气分析、胸部CT                      患者可以耐受的情况下行纤维支气管镜检查                     大便查寄生虫卵排除寄生虫相关性嗜酸粒细胞增多症                            期待下面的分析及检查结果

采莲

初步诊断：支气管哮喘急性发作 诊断依据：1.肺功能阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阳性 2.应用氨茶碱，舒利迭，舒喘灵效果佳 3.反复发作性憋喘，听诊可闻及哮鸣音。 进一步诊断：有无合并其他气道阻塞性疾病，如复发性多软骨炎，嗜酸性支气管炎 诊断依据：1.虽然初期哮喘控制较理想，但是近段时间虽然经过系统规范治疗，哮喘的缓解并不理想，虽然难治性哮喘不能排除，但是作为一名初发性的哮喘，既往没有反复不规则用药史，故难治性哮喘我不敢苟同。2.患者近期合并感染，经抗感染，平喘等治疗效果佳，但是患者的肺功能改善不明显，这不像哮喘的特点，因此需进一步检查是否合并吉他的疾病。3.患者听诊有很多的痰鸣音及湿罗音，可能是合并感染所致但是也可能是合并其他疾病的体征。 需进一步的检查：1.气管镜，只要患者耐受就尽早做。2.高分辨CT，进一步排除有没有器质性疾病。3.其他如类风湿系列，血沉，自身免疫抗体等等。可进一步检查。 希望看到更多的检查结果。 日照市结核病防治所  冯连彩

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病例特点: 1.中年女性，反复喘息气紧3+年，咳嗽1+月。 2.发作时双肺可闻及散在呼气相哮鸣音。 3.去除诱因及应用支气管舒张药物后患者症状可以缓解。 4.支气管舒张试验阳性。 5.吸入舒利迭后咽部不适，改为信必可 6.FEV1改善后，再次出现进行性下降。 诊断： 1.支气管哮喘 2.变应性支气管肺曲霉病 鉴别诊断： 1、支气管内膜结核。 2、肺嗜酸粒细胞增多症 检查： 1.胸部HRCT。 2.痰液找抗酸杆菌、痰液嗜酸粒细胞、痰涂片及痰培养。 3.支气管镜检查。 4.GM试验。 5.血嗜酸性粒细胞。

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    楼上的老师已对本例进行了小结，我不清楚网站病例讨论的游戏规则，再提出讨论是否妥当？而感到还有问题需进行讨论，或提出问题供会员朋友们在科研与调查研究中寻找答案？以探索具有中国特色的防治哮喘之路。    1、我认为本例患者从一开始就不是支气管哮喘？而只是急性或慢性支气管炎的症状？慢性支气管炎也应解痉、平喘？虽然未见本例患者的居住环境、职业、家族哮喘史、鼻炎史等，但到这次住院体检中、肺部视触叩听阳性体征不多，除已进行一系列抗喘治疗外，“哮喘的本质就是气道炎症”，难能解释！不过，这次手术后，还需要不需要抗喘治疗，就可以见证。因此，建议本例后续的治疗情况和最后诊断请通报一下！    2、刘春涛老师著作中提出：“以支气管哮喘为代表的气道变应性炎症……又称作嗜酸粒细胞炎症”，而本例分别于2009年5月10日、同年9月14日作血常规检查结果正常，这能不能作为排除支气管哮喘的依据？    3、有报道称：哮喘患者不易得癌瘤？！那末本例已病理明确癌，反之能否证明是癌，就不是哮喘了呢？！我找了许多资料，尚未找到哮喘者不易得癌瘤，或癌瘤者不易患哮喘的结论性文字资料。在钟南山院士主编的《支气管哮喘－基础与临床》著作中p122，“变态反应又称超敏反应、或过敏反应，……如…过敏性哮喘…”。而在p123“免疫缺陷病…尤其是T细胞免疫缺陷者，恶性肿瘤的发病率比同龄正常人群高100～300倍。”期望会员朋友、各位老师能总结出哮喘者是否不患癌瘤？或不易患哪些癌瘤？可能得哪些癌瘤……？以利我们应用。    以上建议供讨论？不妥处请求批评与指教！                                                           江苏省医学会     陈庆堂

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是个气道占位，鳞癌，位置长在隆突上，能手术切掉，很好，你们那里的胸外科挺棒的，这种手术还是有一定难度的     郑州大学第一附属医院呼吸科    程哲    

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  我从外地赶回南京，参加2010中国长江医学论坛-呼吸疾病与医学发展会议点阅网站第四期病例，欣赏了各位老师的帖子，确实精彩！不过还有几个问题需讨论的。先对病例书写规范建议如下：    1、前四例主诉，其中两例书写：因“……”于…入院，本例还出现“4月”，“＋”号，可能是某环节出现问题？作为网站公开讨论，应在世人面前呈现规范的病历书写。    2、2002年版卫生部下发“病历书写基本规范（试行）”，各地因地制宜，病历书写规范不一致，还可以理解！但今年3月1日起执行卫生部下发的“病历书写基本规范”，新“规范”不再是“试行”了，全国必须统一，严格执行！    3、今后请各位坛主严格把关，事先审查提交的病例是否符合新“规范”要求，发到网站上的第一时间再查对一次，如果是今年3月1日之前的病历，在适当位置加一说明或保持原性质，稍加工一下。网站主办者应认真负责地做好执行新“规范”工作，一丝不苟！    以上建议仅供参考！                                              江苏省医学会      陈庆堂

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  关注该患者的后续状况。

[此贴子已经被作者于2010-6-20 15:41:02编辑过]