未能识别特定过敏原不意味着排除了过敏性疾病诊断的思考

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谢华
  北部战区总医院 110016
   

   过敏性疾病影响全球10%至30%的人口，并显示出逐年增长的趋势[1]。以过敏性哮喘为例，我国目前约有3000万受影响的个体。一项针对中国大陆6304名成年哮喘和/或过敏性鼻炎患者的多中心研究表明，72.1%的受访者对至少一种过敏原表现出过敏反应[2]。过敏性鼻炎在全球范围内影响10%到20%的人群，其中由花粉引起的过敏性鼻炎确诊率介于10.5%至31.4%[3]。食物过敏在儿童及成人中广泛存在，且在近几十年呈现增长趋势[4-5]。其中，牛奶过敏是儿童中最普遍的食物过敏原，可能诱发严重的健康问题[6]。药物过敏大约影响10%的儿童，对社会的健康和经济构成了显著的负面影响[7]。过敏反应的严重程度不一，使得就诊人数不断上升，因此，识别严重过敏反应的危险因素变得尤其重要，包括患者年龄、肾上腺素注射的延迟及心肺功能疾病等[8]。
   过敏疾病患病率在不断增加，然而，过敏学科及其诊断技术的发展却相对缓慢，这对临床治疗构成了挑战。全球环境的变迁、饮食习惯与生活方式的转变、食品添加剂的广泛使用以及室内装修材料的频繁替换等因素均促进了过敏性疾病的增加，给患者及其家庭造成了伤害。过敏原的多样性及其复杂性使得医学实验室难以精确鉴定变应原类别，因此变应原检测成为了一项关键的辅助诊断手段，有助于准确诊断变应原。
   然而，在临床实践中，不是所有的过敏性疾病都能查到过敏原，未能在过敏原测试中识别出特定的过敏原，并不意味着可以排除个体患有过敏性疾病的可能。以下几点有助于理解这一观点：
   （一）检测局限性：这是主要原因，因为现有的过敏原检测方法，如皮肤点刺试验或血液特异性IgE抗体检测，通常涵盖有限种类的常见过敏原。自然界中有无数潜在的过敏原，包括食物、吸入物、接触物质等，而实验室不可能对所有可能的过敏原进行检测。如近年来，全球范围内针对雷暴天气诱发的哮喘发作事件（雷暴哮喘）日益频繁，自1983年起记录了至少29起此类事件[9]。“雷暴哮喘”的触发机制主要与空气中的花粉含量相关，大粒径花粉颗粒主要诱发季节性过敏性鼻炎，而微粒径的花粉颗粒则更可能引起“雷暴哮喘”[10]。2023年9月2日夜间，呼和浩特市在一场猛烈降雨后，约有800名居民因“雷暴哮喘”而紧急寻求医疗救助。除了花粉，其他环境因素如真菌孢子的吸入也与“雷暴哮喘”有所关联[11]。因此，在对“雷暴哮喘”进行过敏原检测时，仅检测花粉可能呈阴性反应，但这并不足以排除过敏性哮喘的可能性。
   在对982例已确诊过敏症状患者进行的全面过敏原检测中，67.2%展现了过敏原特异性免疫反应。结果显示，尘螨为最常见的致敏源，其检出率达46.8%，紧随其后的是矮生豚草、多种草本植物混合物、牛乳、鸡蛋白、树木花粉复合物、葎草、猫毛皮屑及菠萝等变应源。在吸入性过敏源方面，尘螨同样占据最高检出率[12]。另一项研究涉及1,221名过敏性鼻炎患者，针对花粉诱发的血清sIgE分布进行了调查，发现88.62%的患者对艾蒿花粉sIgE呈阳性反应。其中，47.1%的患者只对一种花粉sIgE阳性，艾蒿过敏者在这一群体中占比最大，达37.8%。而两种及以上花粉sIgE阳性的患者则占到52.9%[13]。在北京地区的门诊，一项针对11,699例疑似过敏性鼻炎、过敏性哮喘及两者合并症患者的吸入过敏源致敏谱研究中，表皮试验（SPT）的阳性反应率为84.3%。其中，10至14岁年龄组的SPT阳性率最高，达94.2%，小于10岁的患者SPT阳性率随年龄增加而上升，而40岁以上患者的阳性率却随年龄增长而下降。在过敏性疾病患者中，64.7%对四种及以上变应原呈现敏感反应[14]。从这三项研究可见，即使在已确诊过敏患者中，也存在一定比例的变应原检测阴性结果。因此，未能明确检测出特定变应原并不意味着缺乏过敏性疾病，由于传统检测手段的限制或过敏反应机制的不明确，确切变应原未能被鉴定。例如，在标准治疗措施下难以控制的重症哮喘患者，即便非过敏性哮喘患者，也可能从治疗过敏性哮喘药物奥马珠单抗治疗中受益[15]。因此，过敏原检测结果的阴性并不应作为判定是否存在过敏性疾病的唯一标准，亦即，检测不到变应原并非意味着不存在过敏性疾病。
   （二）非IgE介导的过敏反应：部分过敏反应并不依赖于IgE抗体，而是由其他免疫机制引起，这类情况在常规的过敏原检测中可能无法被识别。
   （三）局部性过敏反应：有些过敏性鼻炎患者，即使在鼻腔分泌物检查中未能发现明确的过敏原证据，但患者仍可能由于局部环境中的某些因素导致过敏性鼻炎的症状，这些因素可能不易通过标准检测手段查出。
   （四）症状与暴露关联：临床诊断过敏性疾病时，医生还会根据患者的病史和症状特点来判断，如果症状反复出现且与某种环境变化、季节变换或食物摄入存在明显关联，即便没有找到具体的过敏原，也不能轻易排除过敏性疾病的诊断。
   （五）复杂交叉反应：有时候，一种过敏原可能会与其他物质产生交叉反应，导致在检测特定过敏原时未显示阳性结果，但实际上患者的症状是由交叉反应引起的。研究比较多的是花粉-食物过敏综合征(PFAS)，一般发生在花粉过敏患者，由与花粉具有交叉致敏的植物源性食物诱发，部分可发生严重过敏反应。脂质转移蛋白(LTP)是与严重过敏反应相关的致敏蛋白组分[16]。此外还有尘螨-食物过敏综合征是由于进食与尘螨存在交叉抗原的食物(例如虾等)出现的速发型超敏反应，目前国内外均有报道尘螨与食物之间存在交叉反应，主要交叉抗原为原肌球蛋白。尘螨-食物过敏综合征患者的过敏症状轻重不一，原肌球蛋白致敏对尘螨过敏患者在进食虾等食物时应格外注意，以防发生难以预料的过敏事件[17]。
   综上所述，对于有典型过敏症状表现的患者，即使过敏原检测阴性或者未能确定具体过敏原，医生仍需结合临床综合分析，不能简单地因为未能识别到特定过敏原就排除过敏性疾病的诊断。在这样的情况下，医生可能会继续探索其他诊断途径或采取经验性的治疗措施以控制病情。

参考文献
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