肺部阴影一例（2020年第六期，第四部分更新，最新）

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   病例编号：2020 06

   本期坛主：重庆市陆军军医大学第二附属医院（第三军医大学新桥医院）呼吸内科

         王彦 副主任医师

   病例提供：重庆市陆军军医大学第二附属医院（第三军医大学新桥医院）呼吸内科

         王彦 副主任医师 胡明冬 副主任医师

病历摘要 （第一部分）

   基本资料

   一般情况：患者，赵某，青年男性，23岁，于2018-12-29收入新桥医院呼吸科

   主诉：咳嗽、咳痰1月余；

   现病史：患者入院前1+月受凉后感咳嗽、咳痰，干咳为主，偶有咳少量白色粘痰，无胸痛、潮热、盗汗、无消瘦、无畏寒发热。2018年12月26日于当地某医院就诊，行胸部CT提示“右肺上叶及双肺下叶感染性病变伴空洞形成，考虑真菌感染”，给予输液治疗，具体用药不详，患者咳嗽症状无好转，并出现偶有痰中带血丝。为进一步治疗于今日就诊于我院，门诊以"双肺多发空洞结节待诊"收入我科。患者起病以来精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

    既往史、个人史、月经史、家族史无特殊。未婚。

   入院查体：体温:36.6℃ 脉搏:89次/分呼吸:15次/分 血压:120/78mmHg。神志清楚， 性病容，查体合作，口唇无发绀。胸廓对称无畸形，胸壁静脉不显露，肋间隙正常，胸骨无压痛，正常呼吸，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音。心腹无异常。双下肢无水肿。

   外院辅助检查：2018年12月26日 当地某医院胸部CT提示“右肺上叶及双肺下叶感染性病变伴空洞形成，考虑真菌感染”。

   

   讨论：

      1）患者目前诊断可能是什么？

      2）需要进一步做哪些检查?

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病历摘要 （第二部分）

   初步诊断考虑：1.双肺多发空洞性病变 1.1肺部真菌感染？ 1.2肺结核？1.3韦格氏肉芽肿？1.4 双肺转移瘤？

   入院后辅助检查：

   我院电子支气管镜检查：支气管镜下未见明显异常，于左下叶背段EBUS-GS-TBLB

   病理（纤刷物）：查见类上皮样细胞，考虑肉芽肿性炎，结核不除外。

   病理（纤支镜活检）：慢性炎症，局灶肉芽肿性炎伴坏死，待TB-PCR进一步检查。

   心电图：正常。

   心脏彩超：1、心脏各腔室大小正常；2、二尖瓣、三尖瓣微量反流；3、心功能检测正常。

   心肌酶谱：磷酸肌酸激酶(CK)233.0IU/L

   血气分析、抗核抗体谱，抗中性粒细胞胞浆抗体、降钙素原、肝肾功、电解质、血沉、肝炎十项均正常。 HIV抗体、梅毒两项均阴性。

   血常规+CRP：C反应蛋白(CRP)18.4mg/L↑、白细胞(WBC)10.71×10^9/L↑、淋巴细胞百分率(LYM%)16.0%↓、血小板(PLT)418×10^9/L↑、余正常。

   凝血六项：纤维蛋白原(FBG)5.29g/L↑

   肿瘤标志物(肺癌)：神经元烯醇化酶(NSE)16.98ng/ml↑、细胞角蛋白19片断(cyfra21-1)2.18ng/ml↑

痰真菌镜检未查见真菌孢子及菌丝

   反复痰抗酸染色：未查见抗酸杆菌

   静脉血真菌G试验+细菌内毒素、真菌GM试验：正常。

   结核感染T细胞干扰素：阴性

   肺泡灌洗液细菌培养(肺泡灌洗)：未分离到明显致病菌。

   入院后予莫西沙星抗感染治疗后，患者诉咳嗽、咳痰症状较前好转。2019-01-07复查胸部CT提示：双肺多发空洞，结节，部分融合，感染可能，其他肉芽肿疾病不除外。建议治疗后复查。与外院相比病灶无明显变化。

   我院2019-01-07胸部CT

   讨论：患者目前诊断考虑什么？

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病历摘要（第三部分）

   患者经莫西沙星抗感染治疗后自觉症状有所好转，但2019-1-7复查胸部CT结果与外院相比无明显变化。患者在院期间反复行痰细菌，真菌培养，1月8日痰真菌培养+药敏(7种)：新型隐球菌，对氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、酮康唑、两性霉素、制霉菌素均敏感。此后纤支镜活检后病理结果修正回报：隐球菌病伴坏死，因TB-PCR检测阳性，不除外合并结核。

   结合患者胸部CT表现、痰真菌培养结果和纤支镜活检结果，考虑隐球菌肺炎，而肺结核可能性较小，给予氟康唑0.4g 口服 1/日 抗真菌治疗。因为不能完全除外结核，建议患者服用氟康唑后1周复查胸部CT，提示肺部病灶较前吸收，1月余后再次复查胸部CT示肺部病灶进一步吸收。

   我院2019-01-15胸部CT

   我院2019-02-28胸部CT

   最后诊断：双肺原发性隐球菌型肺炎

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病历摘要（第四部分）

   总结点评:

   肺隐球菌病(PC)是一种由隐球菌感染引起的急性或亚急性肺部真菌病。患者没有任何肺原发病症和肺结构异常而形成PC感染称为原发性隐球菌型肺炎，约50％是发生在免疫功能健全的患者中，大多数患者肺为单一受累器官。PC好发于免疫功能低下者。在HIV感染者中，肺隐球菌病的发生率为5-10％。非HIV感染者，PC发病多见于免疫低下人群。近期的一项研究报道在151名非HIV肺隐球菌病患者有44％患者不合并任何基础疾病。在日本一项较大的非HIV肺隐球菌病患者的研究中亦发现绝大多数患者都为无症状性，偶然发现，其中64.2％患者没有基础疾病。  

   肺隐球菌病患者的影像学表现因病情的严重程度以及患者的免疫反应而异。PC胸部影像学改变可有如下几种表现:

   (1)结节或团块状损害:约占40%～60% ,直径为1～10cm。边界可以清楚锐利,也可模糊或带有小毛刺。这种表现主要见于免疫功能正常的患者。

   (2)肺实质浸润:约占20%～40% ,绝大多数见于免疫功能低下的宿主。合并有急性呼吸衰竭的患者或AIDS患者在 X线上通常都是这种表现 ,临床上需与一些其他的常见肺部感染以及肺孢子菌性肺炎相鉴别。

   (3)空洞性病变:约占 20% ,空洞内壁一般较光滑,局灶性空洞可能是隐球菌性肺炎的放射学特征之一。

   (4)胸腔积液,常伴随胸膜下肺部结节。虽然正常宿主和免疫功能低下的宿主均可见到 ,但以免疫功能低下的宿主多见。

   (5)肺门淋巴结肿大，表现与肺门淋巴结结核相似 ,但一般没有钙化。

   (6)间质性改变,在少数患者可表现为磨玻璃样改变和微小结节性损害与粟粒型肺结核很相似。总而言之，在免疫功能受损的患者，主要表现为间质和肺泡的渗出和实变。而在免疫功能健全的患者最常见的影像学表现为肺下叶胸膜下的单个或多个结节，这些结节多边界清楚、无钙化、无空洞，可以是单侧，也可以是双侧结节，且肺实变、胸腔积液、淋巴结肿大、空洞形成少见。而该患者免疫正常，表现多发结节，且多数为空洞性结节，临床较为少见。检索国内文献发现报道空洞型肺隐球菌病文献不足10篇，且部分为肺部斑片影中并发空洞多见，而以多发结节、空洞性结节为主要影像学表现更少见。另外，对此类影像学表现患者，在临床中需与多发性肺脓肿，肺结核，肺曲霉菌感染、韦格氏肉芽肿，甚至双肺多发性转移瘤相鉴别。

   肺隐球菌病临床上常通过CT引导下经皮肺穿刺、经支气管镜肺活检或外科手术肺活检等手段取得病理标本而诊断。胶乳凝集试验检测新生隐球菌荚膜多糖抗原 ,是一种简便、快速、有效诊断隐球菌感染的实验室方法。值得注意的是，对于肺部孤立性病灶的患者，血隐球菌抗原检测通常为阴性，而血隐球菌抗原高滴度往往意味着隐球菌深部组织侵袭以及隐球菌播散可能。呼吸道样本病原学检查提示痰培养和涂片阳性率一般低于25%。另外由于新型隐球菌可以寄居于正常人群，因此痰液甚至气管冲洗液培养出现新型隐球菌,临床医生应根据临床具体情况进行判断是否有肺隐球菌感染。本病历患者为青年男性，无任何基础疾病，通过痰细菌培养发现新型隐球菌，且经支气管镜肺活检肺组织病理亦提示肺隐球菌病，且给予氟康唑治疗后有效，而最终确诊。

   肺部隐球菌病的治疗应根据其症状轻重和免疫功能状态选用治疗方法。无论是免疫缺陷者还是免疫功能健全者，PC目前尚缺乏治疗的前瞻性研究数据。基于可获得的回顾性研究以及已经报道的临床病例而制定的临床指南推荐，对于无症状的免疫功能正常患者,可以密切随访观察或者口服氟康唑200-400mg/d,3-6个月;对于轻中度肺隐球菌病患者，口服氟康唑400mg/d,6-12个月;而对于重症患者,则与隐球菌性脑膜脑炎的治疗原则相似,推荐两性霉素B联合氟胞嘧啶治疗至少４周后续贯氟康唑治疗。HIV阳性患者，轻中度症状PC，终身口服氟康唑200-400mg/d，重症者同隐球菌性脑膜炎。