“发热、咳嗽、肺部空洞”（2018年第四期，第四部分更新，新最）

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    病例编号：2018 04

   本期坛主：中山市人民医院呼吸科  吕燕华 主治医师

   病例提供：中山市人民医院呼吸科  吕燕华 主治医师

                                               

病例摘要(第一部分)

   病例基本资料

   一般情况：患者何某某，女，16岁，学生

   主诉：因“咳嗽、咳痰1月余”于2013-2-18入院。

   现病史：患者于1月余前无明显诱因出现咳嗽，咳少许白色粘痰，无咳黄痰，无畏寒、发热，无胸痛、气促，无盗汗、咯血、乏力，无皮疹、关节痛，在当地医院就诊，具体诊治不详，症状未见改善收入我院。发病以来，患者神清，精神、胃纳、睡眠尚可，大小便如常，体重改变不详。

   既往史：否认心脏病、高血压、糖尿病等重大疾病史。 否认肺结核、肝炎等传染病史。

   个人史：无疫水毒物接触史。

   家族史：无特殊。

   入院体检：T：37℃，P：120次/分，R：20次/分，BP：117/73mmHg，SpO2：95%，胸廓对称，呼吸运动、触觉语颤基本对称，叩诊清音，右中上肺呼吸音稍减弱，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿啰音。

   辅助检查：入院后查血常规：WBC 11.68×10^9/L，NE 85.34%，HGB 100g/l，PLT 556×10^9/L；  CRP 129.1mg/L，ESR 120mm/h。

   肝功示：ALB 33.8g/l；

   肾功、电解质、凝血功能、血糖及二便常规大致正常、感染八项未见异常；

   入院后胸部CT如下图：

   右上肺、中肺大片实变，其内见不规则空洞，空洞内见气液平面，首先考虑为肺脓肿，建议必要时增强扫描。

   入院后多次测体温有发热，最高体温达39 ℃（但患者感觉不明显，所以患者可能一个月来一直有发热）

   总结本病例特点：青年女性，发热、咳嗽、咳痰，血象高，胸部CT见右中上肺大片实变，内见空洞、液平。

   讨论：请制定进一步的诊疗计划？

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病历摘要（第二部分）

    入院后予哌拉西林他唑巴坦钠2.5g bid（2013-2-18至2-24）抗感染，患者仍有反复发热。

    期间复查血常规：2-23白细胞9.8*10`9/l，中性比70.94 % 。

   糖链抗原199、糖链抗原242、癌胚抗原、神经元特异性烯醇化酶、癌抗原125、癌抗原153、铁蛋白、自身抗体12项、P-ANCA、C-ANCA、生长激素无异常。

   反复留痰以明确病原体：合格痰标本 G-杆菌（少）、G-双球菌（少），三次痰找抗酸杆菌（-）。

   PPD皮试弱阳性；

   纤支镜检查：支气管炎症表现，其中右侧1-4级支气管粘膜充血发红，管腔通畅，见较多黄白色稍粘稠分泌物，未见肿瘤或出血，上叶粘膜较肿胀肥厚，以前段明显。

   讨论：经积极抗感染效果不佳，根据目前的检查结果，如何制定治疗方案？

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病历摘要（第三部分）

    住院期间一直积极寻找发热病原学的依据：

    G试验阴性；多次血培养阴性；

    全腹部CT:
    1.肝脏、胆囊、脾脏、胰腺未见异常。
    2.少量盆腔积液，子宫、膀胱未见异常。
    3.颅脑CT平扫未见明显异常。

    颈部CT平扫示双侧颈部未见明确肿大淋巴结；较低层面示纵隔内见肿大淋巴结。

    2013-2-23合格痰涂片找到革兰氏阳性球菌，痰培养未见特殊菌群。

   是否存在MRSA？于2013-2-24加用利奈唑胺针对阳性球菌，但患者仍反复发热。

   2013-2-27 胸部增强CT:右肺上、中叶巨大类圆形肿块，内部坏死形成多个大小不等的空洞。动态增强扫描肿块明显不均匀强化，其内肺血管显影僵直、部分血管边缘不规则。肿块血供丰富，重建图像显示肿块内有大量杂乱无章的血管显影。考虑右上中肺叶恶性肿瘤，肉瘤首先考虑，并纵隔及右锁骨上淋巴结转移。

    经患者同意后，再次行纤支镜检查：痰液减少，纤支镜病理：（右上中叶组织）镜检见支气管粘膜及肺泡组织，支气管粘膜呈慢性炎，局部间质可见核稍大、多核巨细胞浸润，未见明确干酪样坏死及肉芽肿形成；部分肺泡腔见纤维素性渗出物及泡沫样细胞。结合免疫组化及形态学，未排肉瘤或炎性增生性病变。待上送会诊进一步明确。

    广州市华银中心会诊:初步考虑为（右肺中叶）炎性肌纤维母细胞瘤（炎性假瘤），建议做Actin、P63及KI67以后进一步评估。

        

    讨论：制定下一步诊疗计划？

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病历摘要（第四部分）

      再次与患者及家属交代病情，取得其知情同意后,2013-3-5行经皮右肺肿物穿刺活检术。术后病理结果：（右肺穿刺脱落细胞）见小圆形核异质细胞，小细胞恶性肿瘤可能（活检待定）。（右肺肿块）镜检纤维间质中大量炎细胞，局部可见核大、深染细胞散在或小片状分布，另见少许多核巨细胞，结合免疫组化考虑恶性肿瘤，淋巴瘤待排。

    2013-3-11行右锁骨上淋巴结活检术,病理：（右锁骨上淋巴结）形态学结合免疫组化符合ALK阴性间变大细胞淋巴瘤。

       最终确诊ALK阴性间变大细胞淋巴瘤，予CHOPE方案化疗后症状缓解出院。

       2013-5-15复查胸部CT如下图：

    本病例最终诊断：肺淋巴瘤

   总结和点评：

    该患者青年女性，以“咳嗽、发热”为主要临床表现，胸部CT表现为“空洞、液平”类肺脓肿影像特点，入院初期纤支镜检查见脓性分泌物，未见新生物，根据以上特点易被首先考虑肺脓肿，但经积极广谱抗感染治疗2周体温无改善，复查胸部CT示病灶进展。住院期间行血常规、肿瘤标志物、痰检、血培养、自身免疫抗体等检查均无明显异常，抗感染无效后第2次纤支镜活检考虑炎性假瘤可能，最终行经皮肺穿刺活检及锁骨上淋巴结活检确诊为肺淋巴瘤，最终经专科治疗症状缓解。

    肺淋巴瘤临床多表现为咳嗽、咳痰、气促、低热症状，胸部CT可类似肺炎、肺部肿块，但以高热及CT类似肺脓肿为主要特点的病例少见。病理活检是确诊肺淋巴瘤的金标准。取病理的手段有多种，包括纤支镜活检、经皮肺穿刺活检、淋巴结活检等。纤支镜检查对肺淋巴瘤诊断的阳性率偏低，这可能与肺淋巴瘤起源于支气管粘膜下组织及动静脉周围的淋巴组织，沿淋巴管呈浸润性生长，对支气管内膜侵犯较少，支气管镜下可以表现为完整的支气管粘膜，没有狭窄、新生物等特殊改变有关，不易引起操作医师的重视，最终导致漏诊。经皮肺穿刺活检或经反复仔细体查及结合影像资料发现可取活检的淋巴结进行活检是较好的获取病理的手段。

    总之，在临床上遇到抗感染效果不好的“肺脓肿”时需注意诊断是否正确，必要时需反复取病理以明确诊断。