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关于舌下变应原特异性免疫治疗的疗效认识 吴奎1 毕玉田1 王长征2 1 第三军医大学大坪医院呼吸内科（重庆 400042）；2 第三军医大学新桥医院全军呼吸疾病研究所
变应原特异性免疫治疗（SIT）是目前已知的唯一能改变变态反应性疾病患者对变应原免疫的类型，并有可能治愈变态反应性疾病的方法。通常是通过反复多次皮下注射，即皮下免疫治疗（SCIT），诱导患者对变应原的耐受，但因其不良反应较大，并有可能引起过敏性休克等原因而使其应用受到限制。近来通过舌下含服的方法进行免疫治疗，即舌下免疫治疗（SLIT），引起了临床上广泛的兴趣。与SCIT相比，SLIT完全由患者自己使用药物，因此更方便，临床研究也证实这种方法更安全，也更有效。而且与药物治疗相比，SLIT可以显著降低临床费用，减轻患者和社会的负担。但是SLIT诱导免疫耐受的确切机制目前仍不清楚。本文就SLIT的研究进展综述如下。 一、SLIT的给药方法 SLIT的给药可分为两个步骤，即疫苗首先在舌下保持1~2 min，然后吞咽入胃（即舌下含服/吞咽过程）。舌下含服-吞咽SIT比单纯舌下含服或单纯吞咽更有效[1]，其原因可能是此过程增加了变应原与口腔黏膜接触的时间，并提示变应原在通过胃肠道时被胃肠道吸收，促进了口腔黏膜耐受的诱导。而舌下含服-吞咽SIT也就是通常所说的SLIT。 虽然SLIT非常便于应用，但是对于变应原舌下含服吸收的过程仍不清楚。众所周知，舌下组织是高度血管化的，血管直接流向颈静脉，舌下使用小分子合成药物可被迅速吸收并进入血液，而不经过肠和肝。如治疗心绞痛时舌下含服硝酸甘油，血药浓度可以在5 min内即达到峰值，其生物利用度达到70％。但对于包括变应原在内的多肽或蛋白质，通过舌下黏膜并没有明显吸收。如舌下含服放射标记的犹大墙草花粉主要变应原Par j 1后，有显著数量的变应原（高达使用量的20％左右）在舌下黏膜表面存在，时间达2 h，甚至在彻底清洗口腔后也有变应原存在，而在血液中并没有检测到放射性活性存在[2]。仅在吞咽接触胃黏膜后，放射性活性可以迅速在血液中检测到，在2 h内达到高峰。研究还发现，舌下含服后唾液中的蛋白酶对变应原蛋白水解活性极为有限，进入胃肠的变应原则被胃肠液完全降解[3]，这提示吞咽后所检测到的放射性活性可能并非完整的变应原，而是具有放射性活性小分子多肽或氨基酸。研究认为可能是SLIT中，变应原被局部朗格汉斯样树突细胞（DCs）所捕获，在捕获变应原后，DCs成熟并迁移至邻近的引流淋巴结（如颌下），产生免疫调节作用。 二、SLIT的制剂 与SCIT相似，最初应用于SLIT的变应原主要是粗的变应原提取液去除小分子蛋白等杂质而制备而成，且往往是由各个使用单位自己制备[4，5]。这种变应原制剂虽然临床上有效，但由于缺乏统一的质量标准，其疗效非常不稳定。 因此于上世纪末，首先在欧洲开始了变应原标准化的工作，以使得不同厂家生产的变应原之间的效果能进行有效的对比，便于临床应用[6]。重组变应原已经应用于SLIT，并取得较好的疗效。重组变应原包括两种形式，一种是不改变变应原原有的结构，即野生型（wild-type），只是采取分子克隆技术，在各种表达（如大肠杆菌、酵母、植物）载体中表达提取变应原，以提高变应原的纯度和质量，这种方法取得的变应原保留了原变应原的所有特性和功能；第二种方法是改变其结构，仅表达其部分结构，如T细胞表位序列、免疫原性序列等，而不保留其他部位，如酶活性结构，这种重组方法保留了其免疫原性，但疗效仍有待研究[7]。目前倾向采取的方法是以野生型的方法重组，以保留其完整的结构和功能。而至于DNA疫苗，目前即使在SCIT中也主要应用于动物实验中，在SLIT中尚未见报道。 三、SLIT的临床疗效 时至今日，已经报道了数十宗关于SLIT的临床试验，并且几乎所有的临床的试验均证明SLIT在变态反应性疾病治疗中有效。SLIT在治疗儿童变应性鼻炎中是公认的有效方法[8-11]。Novembre等[12]以草类花粉研究了SLIT对变应性鼻-结膜炎儿童3年后发生哮喘的比例进行了研究，结果发现与进行SLIT治疗组的儿童相比，对照组3年后发生哮喘的比例是其3.8倍。而且在屋尘螨（HDM）SLIT中止5年后的长期效应表明这种方式可以改变儿童哮喘的自然病程[13]，说明SLIT在阻断哮喘的发生和自然进程中有着长期的效应。Tonnel等[14]研究表明，以屋尘螨变应原进行SLIT可以显著减轻变应性鼻炎和哮喘的临床症状，并降低了对变应原的反应性。Berto等[15]的研究表明，联合使用SLIT和药物，与单独使用药治疗变应性鼻炎和哮喘相比可以显著提高疗效，减轻临床症状。 多项循证医学研究也证明SLIT对于变态反应性疾病有确切的疗效。Calamita等[16]对1966~2005年间Medline、1974~2005年EMBASE及1982~2005年LILACS收录的，以及Cochrane图书馆收录的关于哮喘SLIT治疗的119例报道进行了分析，筛选了其中25个共1 706例患者参与的随机双盲对照研究结果，研究发现，SLIT可以显著减轻哮喘的严重性，并且没有观察到严重的不良反应。作者认为SLIT对哮喘患者有益，并且是SCIT的一个安全的替代方法。Malling等[17]分析了39个安慰剂对照双盲SLIT研究，发现其中有28%研究报道SLIT有显著疗效；有33%的研究报道SLIT可能有效，而38%的报道无效。作者分析认为40%~72%的研究没有发现有显著的临床疗效，但这可能反应了临床试验设计、参与患者的数量和类型以及数据的分析方法等方面的缺陷，而不是SLIT本身的问题。由Cochrane协作组[18]进行的meta分析也证实SLIT在变应性鼻炎中有效。 SLIT的疗效与其治疗时间有一定的关系。Marogna等[19]对屋尘螨SLIT时间与作用持续时间进行分析，发现SLIT联合使用药物进行治疗的患者临床症状评分显著好于单纯药物组，而且4年SLIT的患者疗效持续时间显著长于治疗3年以下者。Bordignon等[20]的研究表明，SLIT的频率与SLIT的疗效呈现显著的正相关。 SLIT的疗效与治疗时变应原的剂量可能也有一定的关系。Savolainen等[21]以树木花粉进行的研究表明，每周剂量200 000标准变应原单位（SQ-U）效果明显优于每周24 000 SQ-U的SLIT。Valovirta[22]及Frati[23]等亦报道SLIT以剂量依赖性的方式起作用。但由于目前变应原制剂仍不规范，故确切的有效剂量范围及临床应用剂量仍不完全清楚，仍有待于改进[24]。 最近Penagos等[25]检索了EMBASE、Medline、LILACS和CINAHL数据库发表于1966年1月~2006年2月的70篇关于3~18岁儿童SLIT的文献，筛选了其中10篇采用随机双盲安慰剂对照的研究。分析发现，对于变应性鼻炎而言，SLIT是有效的治疗方法，并且其治疗因治疗时间和治疗的变应原不同而有一定差异，其中治疗时间在18个月以上的，采用花粉提取液者效果优于18个月以下的采用尘螨变应原治疗者。说明对于SLIT而言，变应原种类可能也是影响疗效的因素之一，但具体如何还需要进一步研究。因为Lue等[26]在对尘螨变应的6~12岁哮喘患儿进行的双盲随机安慰剂对照SLIT研究表明，尘螨（含粉尘螨和屋尘螨）SLIT可以有效降低临床症状评分，同时降低尘螨特异性IgE、总IgE、嗜酸细胞阳离子蛋白（ECP）水平及嗜酸粒细胞计数，同时增加第一秒用力呼气容积（FEV1）和血清特异性IgG4水平。 四、SLIT的免疫学机制 虽然SLIT在临床上安全有效，但其免疫学机制却仍然不清楚。目前认为，SIT诱导了三类免疫学变化，其中包括：①调节变应原特异性抗体反应；②降低促炎细胞募集和活化；③改变变应原特异性T细胞反应模式[34]。在SLIT过程中，舌下局部的郎格汉斯样DCs在此过程中起着关键作用[35]。变应原在舌下口腔黏膜中被郎格汉斯样DCs所捕获，随后DCs成熟并迁移至邻近的引流淋巴结中。在成功的变应原SIT中这些局部淋巴结作用在于诱导阻断性IgG抗体和具有抑制功能的T淋巴细胞产生[34]。 1．变应原特异性抗体反应的变化：变应原特异性IgE抗体产生增加是变态反应的特征之一，SIT抑制变应反应的一个机制是通过增加IgG抗体的产生，主要是IgG4亚型，从而对IgE产生抑制作用。IgA抗体可能也在对变应原的反应中起着重要作用。SLIT诱导变应原特异性IgG4水平增加，抑制IgE反应[36]。一个meta分析回顾了6项SLIT中抗体反应的报道后，认为是增加了变应原特异性IgG4水平[5]。但Cosmi等[37]研究发现，在SLIT第6，12和18个月后，SLIT治疗的患者其症状评分显著降低，其血浆变应原特异性IgE水平显著下降，但总IgE和特异性IgG1和IgG4无明显变化。也有研究发现SLIT能以一种剂量依赖性的方式诱导变应原特异性IgA[23]，并且当SLIT被应用于屋尘螨变应的患者时也可以诱导IgA反应的小幅上调[36]。因此SLIT中的抗体反应模式及机理还需要进一步研究。 2．淋巴细胞的作用：目前认为Th2/调节性T细胞（Treg细胞）失衡是介导变态反应性疾病的主要因素[38]，健康人外周血变应原特异性CD4+T细胞中以Treg细胞为主，变态反应性疾病患者的T细胞反应以Th2反应为主。SLIT可以有效抑制Th2型免疫反应，降低IL-5、IL-13等细胞因子的产生[21，39，40]。虽然目前仍缺乏SLIT诱导Treg细胞的直接证据，但SLIT可以诱导IL-10的产生增加[21，34，39]，而IL-10是人体内Treg细胞发挥作用的重要方式。因此推测Treg细胞的诱导可能也在SLIT中起着重要作用。 3．对效应细胞的作用：SLIT可以阻断变应原激发后嗜酸粒细胞、中性粒细胞在炎症局部的募集，降低局部ECP水平，抑制细胞间黏附分子1（ICAM-1）的表达[41-43]。这些结果表明，与SCIT一样，SLIT也可以抑制效应细胞的募集和活化，从而控制变应反应，减轻或抑制变态反应症状。 4．口腔局部DCs的作用：SLIT的成功的可能是由于口腔中存在的郎格汉斯样DCs，这些DCs结构性高表达IgE的Fc部分、MHCⅠ和Ⅱ，以及共刺激分子，而这可能使得它们在口腔黏膜区域性免疫系统中具有了某种特异功能[44]。 最近有研究者对健康人和变应患者的鼻腔和口腔黏膜中CD1a+髓样DCs进行了对比。结果发现，鼻和口腔DCs均有FcRI表达，但在表面FcRI的密度、谱系特异性、髓样标志以及共刺激分子和MHC类型上不同。而且，此研究发现脂多糖感受器CD14在鼻和口腔髓样DCs上均出现，但在口腔DCs上密度更高[35]。这些研究提示口腔DCs在SLIT中起着重要作用，但还有待进一步研究。 五、SLIT的安全性和依从性 众所周知，SCIT过程能诱导全身性反应，并有可能引起严重过敏反应。但到目前为止，SLIT在鼻炎和哮喘患者中均没有发生过敏反应[27]。在5岁以下儿童进行的临床试验中，SLIT的安全性得到了确认，最常见的不良反应是局部搔痒和口腔不适感[28，29]。Larsen等[30]进行的单中心随机双盲安慰剂对照研究表明，SLIT的不良反应很少，最常见的是局部反应，很轻微，可以迅速缓解，并且如果从小剂量逐渐增加则不良反应发生更少。Bordignon等[20]发现SLIT在降低常药物治疗剂量的同时，没有出现明显的不良反应。 依从性是SIT疗效的关键，依从性缺乏与不良反应的发生有关。研究发现SLIT的依从性通常较好。在Novermbre等[12]进行的研究中，没有儿童因安全问题而退出。在354例5~12岁儿童进行的SLIT临床试验中，仅有5例儿童因症状加重而退出，症状包括鼻炎、喘鸣和风疹[31]。在Fiocchi等[29]进行的研究中发现，即使是5岁以下儿童，SLIT的安全性仍然非常好，其发生不良反应的几率并不比5岁以上儿童大。但在长期SLIT试验中，儿童依从性差的原因往往可能与其父母有关，他们的父母看到了症状改善就认为没有必要再继续治疗。因此社会因素，如家庭的教育和经济状态在使用SLIT之前应该认真考虑，因为成功的SLIT依赖于父母的理解和配合[32]。 影响依从性的另一个因素是疫苗的形式。片剂便于成人使用[32]，而滴剂更适用于儿童。然而还需要更多的研究，特别是在长期SLIT患者中进行检测。 六、SLIT经济学效益 研究发现，SLIT不仅可以改善变态反应的症状，阻断其发展，而且有着显著的经济学效益。Berto等[15]的研究表明，SLIT和药物联合治疗在改善患者症状的同时，患者每年用于治疗的花费也显著下降，单独使用药物治疗的患者平均费用为每人每年3 026欧元，而联合使用药物和SLIT的患者的平均费用为2 400欧元。他们在2005年发表的研究表明，变应性疾病患者在SLIT之前的每年费用为2 672，而联合使用SLIT时，其费用下降至每年629欧元[33]。 七、国内研究现状与展望 虽然SLIT在国外已经应用了数十年，但在国内仍处于起始阶段，仅在1999年才见首都儿科研究所进行了首次报道，到目前为止也仅检索到很少几篇报道[45-47]，且多集中在临床疗效观察方面，均没有进行规范的双盲研究。因此国内研究还有待进一步深入，应用范围也有待于进一步扩展。 总之，越来越多的证据表明SLIT是变态反应性疾病的一种非常安全有效的治疗方法，不仅可以减轻患者症状，减少发作，并且有着显著的社会效益。随着科技的发展，新的方法和技术的应用，特别是DNA技术的应用，对SLIT剂型的改进及对其作用机制的进一步深入研究，将有助于对哮喘发病机制及SIT免疫学机制进一步理解，并可能产生更加有效的治疗策略，以更合理更安全的方法治疗甚至治愈变应性疾病。而目前对于我国医药工作者而言，SLIT的推广应用及变应原标准化工作均有待加强，对于SLIT机制的研究还有待于进一步深入，新的变应原制剂，特别是我国特有的变应原制剂的研究将为我国变态反应性疾病患者带来新的希望。 参 考 文 献 1 Passalacqua G，Guerra L，Pasquali M，et al.Efficacy and safety of sublingual immunotherapy.Ann Allergy Asthma Immunol，2004，93：3-12. 2 Bagnasco M，Passalacqua G，Villa G，et al.Pharmacokinetics of an allergen and a monomeric allergoid for oromucosal immunotherapy in allergic volunteers.Clin Exp Allergy，2001，31：54-60. 3 Walker GF，Langoth N，Bernkop-Schnürch A.Peptidase activity on the surface of the porcine buccal mucosa，2002，233：141-147. 4 Bousquet 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