浅谈哮喘表型和治疗

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谢华

沈阳军区总医院全军呼吸内科及变态反应疾病诊治中心 110016

   “哮喘”一词来源于希腊词根“ασθμαινω”，意为“喘息”。该术语最初不是定义某种疾病，而是用来用来描述各种肺部疾病出现的呼吸道症状。随时间的推移，哮喘异常的病理生理不断被认识，到了20世纪初，哮喘被视为是一种特征为“支气管痉挛”的特殊的疾病。哮喘作为一种复杂性质的疾病，其发病情况日益复杂。研究也从原来的症状描述到依靠于细胞和分子生物学，免疫学，微生物学和遗传学/基因组学研究的病理生理变化所致的功能改变。随肺功能测量技术的进步，哮喘的特征和病理生理特点被进一步认识。目前认为哮喘与气道阻力瞬间增加，用力呼气体积和流速下降，肺过度充气和呼吸功增加，以及通风/灌注和动脉血气的分布异常相关。尽管哮喘被公认是一种慢性炎症性疾病，但还没有完全清楚其病理生理变化，因此，治疗上仍然在不断探索最佳的治疗方案【1】。2014年GINA重要不同点：首次提出哮喘是一种异质性疾病，包含并分出了不同表型，不同的表型为寻求哮喘的最佳治疗提供了可能。

   1、 哮喘表型之2分法：特应性和非特异性（过敏性和非过敏性，外源性和内源性）

   因为哮喘常常被认为是特应性的，于是有学者针对常见的特应性哮喘，提出非特应性哮喘，即内源性哮喘的概念，临床上发现10-40%的哮喘患者是内源性的（intrinsic），哮喘表型一分为二，而且非特异性哮喘常为晚发、女性多见、鼻息肉、阿司匹林敏感和激素依赖常见，这些患者无过敏史，皮肤点刺试验阴性，sIgE水平在正常范围【2-3】。内源性哮喘概念存在很多年，其后研究发现与过敏性哮喘比较，非过敏性性哮喘症状更严重，对标准治疗方案反应更差，但目前其很多临床现象还不是很清楚【4】。

   治疗：特应性哮喘：一定要查找过敏原，对明确过敏原的患者要建议患者避免过敏原，尽可能进行抗原免疫治疗。JAMA 2013发表文章系统评价舌下免疫治疗对过敏性结膜炎和哮喘的治疗作用，结论：中度水平的证据支持舌下免疫的过敏性鼻炎和哮喘的治疗的有效性，但仍然需要高品质的研究，以回答有关最佳给药策略的问题【5】。最近有研究显示，尽管没有找到具体的过敏原致敏，但也不能完全排除过敏成分和IgE在哮喘发挥的重要作用，奥马珠单抗，唯一的抗IgE单克隆抗体用于治疗哮喘，研究建议其应尝试在无法控制的严重哮喘患者中使用而不单单考虑其特应性情况【6】。

   2、 哮喘咳嗽症状之3分法

   咳嗽是哮喘的一个主要症状，近来研究发现哮喘患者的咳嗽可以分3类：咳嗽变异性哮喘 （cough-variant asthma: CVA）、咳嗽为主性哮喘（cough-predominant asthma：CPV）和吸入激素和β受体激动剂的规范治疗仍持续存在的咳嗽【7】。针对不同的哮喘咳嗽症状，治疗亦不同。

   治疗：CVA是一种特殊类型的哮喘，它的病理生理改变与哮喘病相同，所有常规止咳和抗生素治疗无效，如果不能得到及时正确的治疗，30-40%的CVA患者会发展为典型的哮喘，治疗与典型哮喘。CPA中的咳嗽症状与支气管收缩有关，也与气道炎症相关，所以CPA患者的咳嗽症状的控制需要吸入激素和支气管扩张剂。吸入激素和β受体激动剂治疗仍持续存在的咳嗽症状的哮喘患者，经受体白三烯拮抗剂治疗有效，提示白三烯在这类咳嗽的发病机制中起重要作用。合并胃食管返流的哮喘患者出现咳嗽症状，需要抗酸治疗：服用标准剂量质子泵抑制剂，治疗时间不少于8周【8】。

   3、 哮喘痰细胞类型之4分法

   正常痰液细胞中吞噬细胞(61％)、中性粒细胞(36％)、嗜酸性粒细胞和淋巴细胞少见。Simpson JL在2006年提出通过诱导痰来区分哮喘的炎症类型【9】，其提出将哮喘分为中性粒细胞哮喘（neutrophilic asthma）、嗜酸性粒细胞哮喘 （eosinophilic asthma）、混合粒细胞哮喘（mixed granulocytic asthma）和寡粒细胞哮喘（paucigranulocytic asthma）。4年后该作者对稳定期26例哮喘患者进行诱导痰研究，每月1次，连续5月，嗜酸性粒细胞开始以1%为折点，122份痰标本纳入研究，结论嗜酸性粒细胞以3%为折点来区分哮喘嗜酸性粒细胞和非嗜酸性粒细胞气道炎症【10】。之后有学者将中性粒细胞以61%为折点，明确4种哮喘炎症细胞类型为中性粒细胞哮喘（neu>61%）、嗜酸性粒细胞哮喘 （eos>3%）、混合粒细胞哮喘（neu>61%且eos>3%）和寡粒细胞哮喘（neu

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对哮喘表型又有新的认识!