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提高“哮喘控制感知力”是哮喘管理的重要环节

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发表于 2009-5-25 14:22 |只看该作者 |倒序浏览

提高“哮喘控制感知力”是哮喘管理的重要环节赵海金吕燕华蔡绍曦南方医科大学南方医院呼吸内科，510515 导读：心理因素在哮喘的发作和监管中扮演重要角色。哮喘控制感知力（perceived control of asthma，PCA），指的是个体对自己处理哮喘及恶化能力的认知力，这是一种心理因素，涉及“自我效能理论”。对于哮喘病人来讲，PCA可以影响患者对哮喘的态度，也可决定哮喘患者自我控制哮喘的行为及对该行为的坚持性。多项研究表明PCA水平与哮喘控制、疾病严重程度密切及患者生活质量密切相关。PCA影响哮喘结局可能与其影响患者治疗依从性及患者对症状感知的能力有关，但其确切机制尚不清楚。研究充分提示PCA可以作为哮喘监管的重要指标。哮喘教育可以提高PCA水平，并促进哮喘控制水平，提高患者的生活质量。目前评价PCA的方法主要包括哮喘控制感知力心理问卷（PCAQ）和简化的PCAQ6，PCAQ6既维持了PCAQ的完整性，也改善了组间比较的客观性，同时减少管理的时间和研究的精力，更适合临床繁忙门诊及基层医疗单位的推广使用。既然PCA如此重要且评价方便，我国哮喘病人PCA现状如何，哪些病人会存在PCA缺乏，与哮喘控制及病人健康状况关系如何，哮喘教育中何种方式在调节PCA中最简单而有效，PCA在哮喘长期监管中的真正的应用价值如何？都是迫切需要解决的问题。而进一步研究PCA影响哮喘控制的发生机制也是未来应当关注的重要课题。提高“哮喘控制感知力”是哮喘监管的重要环节赵海金，吕燕华，蔡绍曦南方医科大学南方医院呼吸内科，510515 一、哮喘控制感知力概念的提出及评估方法心理因素在哮喘的发作和监管中均起重要作用[1,2]。哮喘控制感知力（perceived control of asthma，PCA），指的是个体对自己处理哮喘及恶化能力的认知力，这是一种心理因素，涉及“自我效能理论”。在哮喘来讲，通过提高PCA，可以提高个体参与哮喘管理的主观能动性。表现为：PCA可影响患者对哮喘发作或长期哮喘持续状态的态度，影响患者情绪，也可决定哮喘患者自我控制哮喘的行为及对该行为的坚持性。目前常用的评价PCA的方法主要有哮喘控制感知力心理问卷（PCAQ）[3]。PCAQ最初是由关节炎问卷发展而来的，涉及到哮喘患者对控制哮喘的心理状态、自己处理病情的能力的认识。问卷的每一项后均有5 个备选答案: 完全正确、大部分正确、不能肯定、大部分错误、完全错误。任选一项, 分别赋5、4、3、2、1 分。第3、9、11 、13 题为不良心理状态的问题, 为逆向赋分。问卷的分数范围为14 - 70分，高分表示对控制哮喘具有良好的心理状态及一定的自我处理能力。PCAQ6是2007年Chang CH等[4]报道了简化的PCAQ，共包括6个项目积分从6分到30分，PCAQ6既维持了PCAQ的完整性，也改善了组间比较的客观性，同时减少管理的时间和研究的精力，更适合临床繁忙门诊及基层医疗单位的推广使用。二、PCA与哮喘相互关系 2002年Kata PP [5]等首次将PCA应用于哮喘研究，证实PCA有较高的可信度，与哮喘的严重度显著相关，更高的PCA患者具有更高的生活质量；2006年Calfee CS等[6]研究表明如果患者具有良好的PCA，则哮喘相关的死亡率及重症哮喘的发作率均得到改善；Der Meer[7]研究表明17%的良好控制的成人哮喘病人PCA缺乏，而未控制成人哮喘患者PCA缺乏的达65%。作者认为PCA的缺乏是成人未控制哮喘自身管理的最大障碍。2009年Hyekyun Rhee等报道[8]入组美国不同社会阶层、教育背景等126例13-20岁患者，调查研究了影响青少年自我控制的主要因素。结果发现青少年哮喘患者63%不愿意放弃“医生说的必须放弃的东西”， 53%认为很难记住要注意避免哮喘发作，50%患者想忘记自己有哮喘。影响哮喘自我管理的主要因素：不听家长意见、不遵嘱药物疗法、认知困难、同行/家庭的影响等。其中文化程度、对待哮喘症状的态度、自我效能是哮喘患者自我控制障碍的主要预测因素。上述研究充分表明PCA很可能是影响哮喘监管至为重要环节。三、PCA影响哮喘控制的可能机制 1.通过影响患者治疗依从性 2006年国际哮喘患者见解调查表明[9]：约75%的病人未接受规律维持治疗，88%的病人觉得对自身管理哮喘恶化有信心，他们并不需要去看医生。然而，症状恶化时，病人经常出现治疗药物调整的不适当，他们经常增加缓解疗法，而不是调整预防药物的使用，因而失去预防哮喘恶化的机会。Jones等[10]报道显示病人对实行自我管理不感兴趣，病人认为自己已经能胜任自我管理，为自己的行为负责。上述这些现象表明病人更多的是盲目自信而不是根据指南实行自我管理。有些患者不愿意参与自身管理的重要因素包括对医疗缺乏足够的信心，对治疗的期望值过低。另外非常重要一点是：医生与病人对哮喘认识的差异如医师把哮喘视为终生疾病，但病人往往在治疗几年后甚至几个月后即中断治疗或根本不再找医师就诊。上述充分提示PCA缺乏是非常普遍的现象，这种PCA缺乏很可能通过影响患者治疗依从性而影响哮喘的结局。 2．通过影响患者对症状感知的能力法国348个社区药房数据表明[11]：在1048个未控制哮喘病人中718人（68.5%）认为自己哮喘完全或良好控制。提示哮喘患者症状感知缺乏非常严重。早期的研究证据提示这种缺陷不是与生俱来的，而是后天获得的，或者说是可以改变的缺陷[12]。很多患者在经历多年的哮喘发作之后，认为哮喘症状是不可避免的结果，丧失对完全控制的信心，只满足于部分控制，这其实正是PCA缺乏的表现，这种缺乏很明显会影响到患者对症状的感知水平。Der Meer等研究也提示成人未控制哮喘PCA缺乏可能与患者缺乏对自身疾病的正确认识，缺乏控制疾病的信心及必要的技能有关，与患者不能正确感知哮喘控制水平有关。尽管如此，目前PCA缺乏是如何影响患者对症状感知能力确切机制尚不清楚。同时患者对症状的感知缺乏又会影响到患者治疗依从性，两者相辅相成。四．干预PCA的可能性及意义：国内徐东等[13]对1999年11月-2005年5月门诊成人哮喘病人74例进行观察研究，按照GINA规定的内容分两次讲座进行哮喘教育，比较对哮喘患者进行哮喘教育后患者临床表现及PCAQ的变化，结果显示哮喘教育后问卷分数明显高于哮喘教育前，且差异具有显著性（t=15.668，p 0.001），PCAQ与哮喘其他问卷及临床指标间存在明显相关关系；但与哮喘严重度、危险度问卷及FEV1%之间无明显相关关系。Der Meer[7]等研究表明基于英特网的哮喘管理可以提高PCA，进而增加哮喘控制水平。2009年Martin MA等[14]对42名非裔美国人分两组进行对比研究，对照组接受邮寄哮喘教育资料，试验组接受社区工作者的4次讲座和6次家访，发现试验组在干预3个月后PCA得到明显提高，6个月后哮喘患者自我处理哮喘能力及生活质量得到提高。上述提示PCA可以作为哮喘监管的重要指标。不同的哮喘教育方式均可以改善患者PCA，并进而提高哮喘控制水平，提高患者的生活质量。五．把PCA作为哮喘监管重要指标尚存在的问题既然PCA如此重要且评价方便， PCA在临床的现状如何，我国哮喘病人PCA现状如何，哪些病人会存在PCA缺乏，与哮喘控制及病人健康状况关系如何，哮喘教育中何种方式在调节PCA中最简单而有效，PCA在哮喘长期监管中的真正的应用价值如何？都是迫切需要解决的问题。目前哮喘教育模式有多种，如北京大学何权瀛教授等[15]创立的“三位一体”教育模式（哮喘专业门诊，哮喘宣教中心，哮喘患者协会）在哮喘管理中发挥了较大的作用；各地“哮喘之家”的建立及“中国哮喘联盟”的成立，在一定程度上也解决了部分哮喘病人的教育问题。前述提到的基于网络的哮喘管理也是未来哮喘临管的重要方法。相对于中国约三千万哮喘患者，接受规范化监管的比例尚不甚乐观，尤其是基层及社区哮喘的管理更加明显。这提示当前哮喘等慢性疾病的管理还得寻找更为有效的基于病人和医生协调管理的办法，而把PCA作为医患协调管理的中心环节的临床应用价值如何？临床工作如何来开展均是迫切需要解决的问题。而进一步研究PCA影响哮喘控制的发生机制也是未来应当关注的重要课题。参考文献 1. Osman LM. Psychological factors in asthma control and attack risk。Thorax. 2002 Mar;57(3):190-1 2. ten Brinke A, Sterk PJ, Masclee AA,et al. Risk factors of frequent exacerbations in difficult-to-treat asthma. Eur Respir J. 2005 Nov;26(5):812-8 3. Nicassio PM, Wallston KA, Callahan LF,et al. The measurement of helplessness in rheumatoid arthritis. The development of the arthritis helplessness index. J Rheumatol. 1985 Jun;12(3):462-7 4. Chang CH，Sharp LK, Kimmel LG., et al. A 6-item brief measure for assessing perceived control of asthma in culturally diverse patients. Ann Allergy Asthma Immunol. 2007; 99:130–135. 5. Kata pp,Yelin EH,Eisner MD,et al.Perceived control of asthma and quality of life among adults with asthma.Ann Allergy Asthma Immunol 2002;89:251-258. 6. Calfee CS,Katz PP, Yelin EH,Eisner MD,et al.The influence of Peceived Control of Asthma on Health Outcome.Chest,2006;130:1312-1318. 7. Der Meer V,van Stel H ,Detmar S,et al.Internet-based Self-Management Offers an Opportunity To Achieve Better Asthma Control in Adolescents.Chest,2007;132:112-119. 8. Hyekyun Rhee, Michael J. Belyea, et al.Barriers to Asthma Self-Management in Adolescents: Relationships to Psychosocial Factors. Pediatric Pulmonology.2009 44:183–191. 9.

artridge MR, Molen T, Myrseth SE et al. Attitudes and actions of asthma patients on regular maintenance therapy: the INSPIRE study. BMC Pulmonary Medicine 2006, 6:13doi:10.1186/1471 -2466-6-13 10. Jones A,PillR,AdamsS.Qualitative study of views of health professionals and patients on guided self-management plans for asthma.BMJ,2000;321:150721510. 11. Laforest L,Eric Van Ganse,et al.Asthmatic patients’ poor awareness of inadequate disease control:a pharmacy-based survey.Ann Allergy Asthma Immunol.2007;98:146-152. 12.

J Barnes，Poorly perceived asthma. Thorax 1992; 47: 408-409. 13. 徐东,温娟,赵秀荣，阮晓云. 哮喘教育在哮喘患者中的初步应用及评价 [J]中国心理卫生杂志, 2001,16(1)：44-46 . 14. Martin MA, Catrambone CD, Kee RA.Improving asthma self-efficacy: developing and testing a pilot community-based asthma intervention for African American adults.J Allergy Clin Immunol. 2009;123(1):153-159 15. 母双,何权瀛,余兵,等. 三位一体支气管哮喘教育管理模式对病情控制水平和生命质量的影响. 中华结核和呼吸杂志, 2006 ,29 (11) :731-734.

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