螨虫致敏性哮喘的防控历程与举措

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谢华
  北部战区总医院 110016

   一、螨虫与螨虫过敏原
   螨虫是一类微小的节肢动物，包括屋尘螨、粉尘螨等多种类型。它们是常见的室内致敏源，常见于家居环境中的床上用品、地毯、家具等处。螨虫主要通过皮屑等有机物为食，它们的粪便和躯体残骸可能会引发过敏反应，导致过敏症状。来自螨属的两组主要过敏原已被广泛认可。第一组过敏原是相对分子量为25,000的糖蛋白，表现出结构同源性和交叉反应性。Der p I过敏原已经被克隆和测序，验证了其分子量并确认其作为蛋白酶的特性。第二组过敏原（分子量为15,000）表现出更接近的同源性和交叉反应性[1]。
   屋尘螨是引起全球特应性过敏和过敏性疾病的重要原因。主要的过敏性尘螨包括尘螨、粉尘螨和热带粉螨，都是蛛形纲的八足动物。它们的寿命约为3个月，包含卵、幼虫、若虫和成虫阶段。成虫大小约为0.25至0.33毫米，几乎难以察觉。尘螨的地理和季节分布取决于湿度，而在基质中的分布则与避光性有关。尘螨的过敏原颗粒通过眼、鼻、下呼吸道、皮肤和肠道的上皮细胞引发过敏和特应性症状。这些颗粒主要存在于螨类的粪便中，也存在于螨类的外骨骼和腐烂的身体碎片中。它们的特性包括蛋白水解活性、与Toll样受体4的脂多糖结合组分的同源性、与其他无脊椎动物原肌球蛋白的同源性以及几丁质切割和几丁质结合活性。螨蛋白酶对上皮细胞有直接影响，包括破坏紧密连接和刺激蛋白酶激活的受体，诱发瘙痒、上皮功能障碍和细胞因子释放。其他成分如甲壳素、未甲基化的螨和细菌DNA及内毒素则通过激活先天免疫系统的模式识别受体，作为佐剂促进对螨和其他过敏原的敏感性[2]。尘螨致敏和接触可导致鼻炎、鼻窦炎、结膜炎、哮喘和异位性皮肤炎等临床症状。
   二、螨虫与螨虫致敏性哮喘
   1964年首次发现室尘螨后，世界各地，包括发展中国家，都有报道指出其与哮喘存在关联[1]。室内灰尘中的主要过敏原为螨虫，减少螨虫过敏原水平的方法可减轻哮喘患者的症状。很早就有研究发现螨虫与哮喘关系密切[3]，认为室内尘螨暴露是引起哮喘的原因[4]。澳大利亚Peat JK团队发现Der p I 较高的地区，屋尘螨过敏敏感的儿童较多，哮喘严重情况更常见，个体AHR与Der p I 暴露相关。减少接触屋尘螨过敏原可能有助于预防儿童哮喘[5]。
   三、防控螨虫与哮喘控制的争议-无效
   但对屋尘螨过敏原控制治疗哮喘的有效性存在争议。Gøtzsche PC等在2004年评估减少螨虫敏感哮喘患者家庭接触屋尘螨抗原的效果。研究共纳入49项试验，涉及2733名患者，结果显示干预措施对患者的早晨峰值流量、改善患者数量、哮喘症状评分以及药物使用等指标均无显著影响[6]；2008年通过PubMed和Cochrane图书馆检索相关文献，纳入54项试验，共3002名患者，结果显示干预措施对早晨峰值流量、患者数量、哮喘症状评分和药物使用无显著影响[7]。
   四、防控螨虫与哮喘控制的争议-无效可能原因
   尘螨是室内过敏原的主要来源之一，高浓度尘螨过敏原的暴露可能增加过敏、哮喘和肺功能恶化的风险。一项意大利调查表明，医疗实践与研究结论存在出入。因此，目前的研究结果无法明确指出对尘螨过敏性哮喘患者实施环境保护措施的有效性[8]。
   van Boven FE等重新评估了螨虫过敏原控制策略，并探讨其在临床有效性上的争议。卧室干预策略通常结合其他措施使用，而基于暴露的控制策略则集中在暴露后纺织品的处理。空气净化策略旨在清除呼吸空间内的过敏原。这些策略在西欧患者中的应用有所不同。Gøtzsche主流Cochrane综述的重新分析显示，大多数试验同时实施了卧室干预策略，但执行力度较低。一些试验报告了空气净化策略，这可能影响有效性的争议。目前没有基于暴露控制策略的试验报告，因此缺乏证据证明螨虫过敏原控制治疗哮喘的有效性[9]。
   五、防控螨虫与哮喘控制的争议-有效的证据
   过敏原免疫疗法（AIT）已有逾百年历史，主要用于治疗过敏性疾病。哮喘通常依赖皮质类固醇和其他药物来控制病情、预防恶化和提高生活质量。然而，AIT 在哮喘治疗中的应用，尤其是在儿童和成人中，尚不充分。对于药物治疗（包括生物制剂）效果不佳的过敏性哮喘患者，仍存在未满足的健康需求。
   欧洲过敏和临床免疫学学会制定了临床指南，提供了使用屋尘螨（HDM）AIT 作为过敏性哮喘附加治疗的建议。该指南由多学科团队采用 GRADE 方法制定，评估了皮下注射（SCIT）和舌下免疫疗法（SLIT），包括滴剂和片剂，对儿童和成人分别给出建议。
   成功的 HDM AIT 需要选择对疗法反应良好的患者，并使用经过验证的过敏原提取物和脱敏方案。目前，只有 HDM SLIT 片剂在成人关键终点（病情加重、哮喘控制和安全性）上显示出显著效果。因此，对于受 HDM 驱动的哮喘，建议作为常规治疗的补充（有条件推荐，中等质量证据）。对于儿童和成人的 HDM SCIT，以及儿童的 SLIT 滴剂，也建议作为常规哮喘治疗的补充，以减少症状和药物需求（有条件推荐，低质量证据）[10]。
   在哮喘治疗中，使用屋尘螨 (HDM) 的 AIT 可减轻症状、降低气道反应性和药物使用量，并改善哮喘的病程，效果可持续数年。AIT 还能提高儿童哮喘缓解率并减少对新过敏原的敏感性。如果应用于花粉症患者，AIT 可以防止哮喘的发生。此外，AIT 还可控制合并哮喘的过敏性疾病，如过敏性鼻炎，从而提高哮喘控制效果。HDM-SCIT 适用于呼吸功能正常、轻至中度 HDM 致敏的哮喘患者。虽然 HDM-SLIT 在日本主要用于过敏性鼻炎，但其对哮喘的效果已在国际上得到证实，且在合并过敏性鼻炎的情况下，日本也可用于哮喘治疗[11]。
   皮下免疫疗法(SCIT)被广泛用于治疗过敏性疾病，Lu Y等检索了1990年1月至2013年2月关于SCIT对螨虫致敏性哮喘患者疗效和安全性的文献。结果显示SCIT降低了哮喘症状评分和药物使用量，但未改善肺功能和血清特异性抗体水平。安全性方面，SCIT治疗的受试者发生全身和局部不良反应的比例分别为9.1%和17.2%，未出现严重不良事件。因此，SCIT有助于缓解哮喘症状和减少药物使用，安全性可接受[12]。在高危儿童中，通过婴儿期开始实施的舌下屋尘螨免疫疗法可减少各种过敏原致敏的发作，并预防这些儿童在6岁时患哮喘的可能性[13]。
   六、螨虫通过以下措施降低致敏风险：
   （1） 微调室内气候：将室内相对湿度控制在45%以下，采用空气调节设备、脱湿机或加强室内空气流通，有效抑制尘螨的繁殖。
   （2） 寝具卫生管理：定期进行洗涤，使用高温或紫外线照射进行尘螨灭活，适用于不易清洗的物品。
    - 长时日晒：连续8小时以上的太阳直射能够杀灭尘螨并确保寝具干爽。
    - 短时高温暴晒：将物品置于黑色塑料袋中，放置于阳光下暴晒2小时。
    - 蒸汽烫斗：对物品缝隙进行高温蒸汽处理后进行透风晾干。
    - 电加热毯：使用高温设置进行除螨处理。
    - 热水洗涤：每两周使用高于55℃的热水浸泡寝具，以消灭螨虫。
    - 冷藏杀螨：将物品密封并放入冷冻室冷藏24小时后，进行晾晒和轻拍处理。
   （3） 居室卫生维护：经常使用真空吸尘器进行深层清洁，并用湿布擦洗，降低尘螨的生存环境。
   （4） 杜绝尘螨附着介质：避免使用容易积尘的合成纤维玩具和难以清洁的地毯制品。
   （5） 控制宠物接触频率：特别是在睡眠区域，需要定期对宠物活动区进行清理和消毒。
   （6） 防螨微米级纤维与棉质纤维混纺纱线具备抗螨性能[14]。
   （7） 每周用热水洗涤床上用品、使用防螨枕套和空气净化设备可有效控制过敏性哮喘的发作[15]。
   通过这些预防方法，可以有效减少螨虫在家居环境中的数量，降低过敏反应的发生率，提高居住环境的舒适度和健康水平。

参考文献
1. International Workshop Report. Dust mite allergens and asthma: a worldwide problem. International Workshop report. Bull World Health Organ. 1988. 66(6): 769-80.
2. Miller JD. The Role of Dust Mites in Allergy. Clin Rev Allergy Immunol. 2019. 57(3): 312-329.
3. Chapman MD. Mite allergens and asthma. Curr Opin Immunol. 1989. 2(4): 525-30.
4. Sporik R, Chapman MD, Platts-Mills TA. House dust mite exposure as a cause of asthma. Clin Exp Allergy. 1992. 22(10): 897-906.
5. Peat JK, Tovey E, Toelle BG, et al. House dust mite allergens. A major risk factor for childhood asthma in Australia. Am J Respir Crit Care Med. 1996. 153(1): 141-6.
6. Gøtzsche PC, Johansen HK, Schmidt LM, Burr ML. House dust mite control measures for asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2004. (4): CD001187.
7. Gøtzsche PC, Johansen HK. House dust mite control measures for asthma. Cochrane Database Syst Rev. 2008. 2008(2): CD001187.
8. Pingitore G, Pinter E. Environmental interventions for mite-induced asthma: a journey between systematic reviews, contrasting evidence and clinical practice. Eur Ann Allergy Clin Immunol. 2013. 45(3): 74-7.
9. van Boven FE, Arends LR, Braunstahl GJ, van Wijk RG. A reintroduction of environmental mite allergen control strategies for asthma treatment and the debate on their effectiveness. Clin Exp Allergy. 2019. 49(4): 400-409.
10. Agache I, Lau S, Akdis CA, et al. EAACI Guidelines on Allergen Immunotherapy: House dust mite-driven allergic asthma. Allergy. 2019. 74(5): 855-873.
11. Nakagome K, Nagata M. Allergen Immunotherapy in Asthma. Pathogens. 2021. 10(11).
12. Lu Y, Xu L, Xia M, Li Y, Cao L. The efficacy and safety of subcutaneous immunotherapy in mite-sensitized subjects with asthma: a meta-analysis. Respir Care. 2015. 60(2): 269-78.
13. Arshad H, Lack G, Durham SR, Penagos M, Larenas-Linnemann D, Halken S. Prevention Is Better than Cure: Impact of Allergen Immunotherapy on the Progression of Airway Disease. J Allergy Clin Immunol Pract. 2024. 12(1): 45-56.
14. 程小明, 赵春梅, 吕治家, 张艳. 基于跨尺度镶嵌纺技术防螨功能棉纱的研发. 棉纺织技术. 2023. 51(04): 24-28.
15. 周为, 王蕾, 柯会星, 李洋. 室内环境因素对支气管哮喘控制的影响. 国际呼吸杂志. 2014. 34(15): 1128-1131.