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标题: 发现双肺阴影1周（2023年第七期，第四部分更新，最新） [打印本页]
作者: wjh 时间: 2023-8-17 14:03
标题: 发现双肺阴影1周（2023年第七期，第四部分更新，最新）
本帖最后由 wjh 于 2023-9-4 11:07 编辑
病例编号：2023 07
本期坛主：重庆市陆军军医大学第二附属医院（第三军医大学新桥医院）呼吸内科
王彦 副主任医师
病例提供：重庆市陆军军医大学第二附属医院（第三军医大学新桥医院）呼吸内科
王彦 副主任医师
病例摘要（第一部分）
基本资料
一般情况：患者男性，62岁，于2022年5月10日入院。
主诉：咳嗽、咳痰、气促20天，加重2天
现病史：患者于20天前受凉后出现阵发性咳嗽，咳白色泡沫痰，伴气促，活动后明显，休息后可缓解，无咯血、无低热、盗汗、畏寒、无心悸、胸痛等不适。至当地医院就诊行胸片检查，诊断“肺部感染”，予以抗感染及对症治疗，用药具体不详，上述症状稍缓解，但症状仍明显。为进一步诊治，于2022-05-03至重庆市某医院就诊，行胸部CT：1.右肺门肿块影；2.左肺门淋巴结增大。血沉50mm。血常规：白细胞(WBC)4.42×10^9/L，诊断：肺部感染、肺癌可能。2天前无明显诱因出现活动后气促加重，走平路时即感气短，为进一步治疗于今日就诊我院，门诊以"双肺阴影待查"收入我科。患者起病以来精神、食欲、睡眠欠佳，大便正常，留置尿袋，体重无明显变化。
既往史：平素体健，血压偏高1年，最高170/90mmHg，未进一步诊治。1年前于我院行腹腔镜下前列腺癌根治切除术，10月前于我院行膀胱转移性癌放疗治疗，未规律随诊。余无特殊。
个人史：吸烟10年，10支/天，已戒烟。偶饮酒，量不详，现已戒酒，余无特殊。
婚育史、家族史无特殊。
查体示：生命体征正常。左腹股沟区可扪及肿大淋巴结。双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音。心腹无异常，双下肢无水肿。
辅助检查
2022-05-03至重庆市某医院就诊，行胸部CT：1.右肺门肿块影；2.左肺门淋巴结增大。
讨论：
1) 患者目前诊断可能是什么？
2）需要进一步做哪些检查?
作者: wjh 时间: 2023-8-23 11:06
标题: RE: 发现双肺阴影1周（2023年第七期，第二部分更新，最新）
本帖最后由 wjh 于 2023-8-23 11:17 编辑
病例摘要（第二部分）
入院后检查
床旁心脏彩超检查示：1.心脏各腔室大小正常，主动脉窦部增宽；2.室间隔增厚。
床旁四肢血管超声示：1.双下肢动脉内膜面粗糙；2.双上肢腋动静脉、肱动静脉、尺动脉、桡动脉超声未见明显异常；3.双下肢股静脉、腘静脉超声未见明显异常。
床旁腹部超声示：1.右肾囊肿；2.胆囊壁粗糙；3.显示部分肝、脾、左肾二维及彩色多普勒超声未见异常。
血气分析（动脉血，吸氧2L/分)：pH7.42、pCO2 34.00mmHg、p02 59.00mmHg、SO290.90%，提示I型呼吸衰竭。
血常规+网织红细胞：白细胞(WBC)11.68×10^9/L、中性粒细胞百分率(NEUT%)83.3%、淋巴细胞百分率(LYM%)11.9%、血小板(PLT)315×10^9/L，余均正常。
D-二聚体：0.639mg/L。
电解质+肾功+肝功：尿素(UREA)8.56mmol/L、尿酸(UA)443.9umol/L、碱性磷酸酶(ALP)500.6U/L、γ-谷氨酰基转移酶(GGT)83.2IU/L，余均正常。
血糖：12.22mmol/L。
肿瘤标志物(肺癌)：糖类抗原CA15-3(CA15-3)85.90U/ml、糖类抗原CA125(CA125)35.6U/ml，余均正常。
前列腺特异性抗原：总前列腺特异性抗原(PSA)>100.00ng/ml↑、游离前列腺特异抗原(f-PSA)25.64ng/ml
血沉：33.00mm/h。
心衰标志物、心梗标志物、降钙素原、尿常规、大便常规正常,肝炎、梅毒、HIV检查未见明显异常。
入院后完善辅助检查后综合考虑突发呼吸困难，既往有前列腺癌病史，血气分析提示I型呼吸衰竭，需除外肿瘤高凝状态诱发肺栓塞可能，遂完善肺动脉CT血管造影。
2022-5-11我院肺动脉CT血管造影：双肺动脉未见栓塞征象，部分肺动脉分支被肿块包绕；右肺门新生物，伴右肺上中叶阻塞性肺不张、阻塞性炎症；双肺散在结节灶，考虑转移可能；纵隔及双侧肺门、双侧颈根部、右侧腋窝见多发肿大淋巴结。双侧8肋骨、右4肋骨及胸5、10腰1椎体密度增高，转移可能。
查询患者既往在我院就诊记录，2021-7-13我院胸部CT示：双肺散在结节影，硬结钙化灶可能，建议随访。
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讨论：目前诊断考虑什么？
1．双肺感染？2.右肺原发性支气管肺癌伴全身多处淋巴结转移？3.前列腺癌肺转移？4.淋巴瘤？
患者呼吸困难的原因是什么？
作者: wjh 时间: 2023-8-29 09:40
标题: RE: 发现双肺阴影1周（2023年第七期，第三部分更新，最新）
本帖最后由 wjh 于 2023-8-29 09:41 编辑
病例摘要（第三部分）
入院后进一步检查：
电子支气管镜检查示：镜下诊断考虑原发性支气管肺癌 双肺可能。
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支气管镜活检物病理检查示
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患者入院查体时扪及左侧腹股沟淋巴结肿大，遂行腹股沟淋巴结活检术，病理检查示。
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最后诊断：1、前列腺癌 双肺、全身多处淋巴结、骨转移
入院后治疗：给予吸氧、左氧氟沙星抗感染及对症支持治疗，患者症状稍好转。明确诊断后转入肿瘤科进一步治疗。追踪病史，患者给予前列腺癌相关抗肿瘤治疗后呼吸困难明显好转。
作者: wjh 时间: 2023-9-4 10:51
标题: RE: 发现双肺阴影1周（2023年第七期，第四部分更新，最新）
本帖最后由 wjh 于 2023-9-4 11:06 编辑
病例摘要（第四部分）
病例分析与讨论
本案例虽然进行相关检查后很快明确诊断，但是从患者的诊疗经过来看，尽管已知患者有前列腺癌病史，且入院后肺影像学提示除右肺门阴影以外，还伴有右侧腋窝见多发肿大淋巴结，多发骨转移等不符合肺癌淋巴结转移和骨转移特征的表现，有相对丰富经验呼吸专科医生初步诊断仍首先考虑肺癌。这反映了临床医生对前列腺癌肺转移的认识不足。
肺是全身恶性肿瘤最常见的转移部位，恶性肿瘤在其发生发展过程中约有30% 可转移到肺。前列腺癌最常转移到盆腔、闭孔淋巴结群和全身骨骼。前列腺癌肺或胸膜转移在临床上并不常见，属于非典型性转移。所谓非典型性转移，指的是除骨和盆腔或腹膜后淋巴结其他部位的转移。2012年，Vinjamoori 等［1］报道肺或胸膜转移 ( 40%，33 /82) 是前列腺癌最常见的非典型性转移部位，此外最常见的非典型转移部位为肝(37% ，30 /82) ， 膈上淋巴结( 34% ，28 /82) 和肾上腺( 15% ，12/82) 。2000年，Bubendorf 等［2］通过对556例前列腺癌患者尸检确定肺或胸膜转移发生率为46%，尽管如此，Tan等［3］发现，当这些患者活着的时候其前列腺癌肺或胸膜转移的检出率还不到1%。这说明，人们对继发于前列腺癌的肺或胸膜转移还未给予足够的重视。国内对前列腺癌非典型性转移报道较少，陈新亮等［4］曾报道2例前列腺癌脑转移，叶华等［5］报道1例前列腺癌眶内转移，王玉婷等［6］报道1例前列腺癌上斜坡及蝶窦转移。令笔者印象深刻的是国内学者田永彦等［7］报道，老年男性患者因反复自发性气胸行胸腔镜下肺大疱切除术，在切下来的肺大疱病灶中意外发现转移性腺癌灶，经免疫组化确定为前列腺来源，进一步行前列腺活检确诊为前列腺癌。以上提示，临床医生，无论是泌尿科医生或者呼吸科医生，均存在对前列腺癌肺或胸膜转移认识和重视的严重不足，漏诊率很高。
该患者第一次前列腺癌根治切除术后很快发现膀胱转移，但患者仍未重视，未规律就诊，未按医嘱进行前列腺癌内分泌治疗和及时复诊，导致病情进展最终发生全身多处转移，以致出现呼吸系统症状才来就诊，亦提示患者自身对疾病的认知和重视严重不足。
为何患者会出现呼吸困难？首先患者有吸烟史，肺功能可能有一定程度的减损（待后面病情稳定时再行肺功能及弥散功能评估）。其次，此次有感染加重史；三是支气管镜下可观察到气管支气管粘膜充血，肿胀，管腔变窄，这可能影响到呼吸功能。四是考虑是否与肺栓塞有关，在行肺动脉CT血管造影后，并未发现明显肺动脉栓塞，血管相关可能性降低。五结合患者胸部CT影像学特征，主要表现沿肺纹理斑点影，且可见小叶间隔增厚，以肺门和纵隔淋巴结明显增大，提示前列腺癌可能是通过淋巴道转移至肺，而非血行转移特点，虽然肺部病灶面积不大，但广泛淋巴结转移也可能与呼吸困难有关。
还有一点值得临床重视，胸部CT提示成骨性骨转移，而成骨性骨转移最常见的原发恶性肿瘤是前列腺癌。这在本病例最初的诊疗中亦被忽视。
综上所述，前列腺癌肺或胸膜转移在临床上少见，临床医生普遍认识不足，对有前列腺癌病史或手术史的患者，临床需规律就诊，定期评估，以例更早识别肿瘤复发或转移。
参考文献
1.Vinjamoori AH，JagannathanJP，Shinagare AB，et al． Atypical metastases from prostate cancer: 10-year experience at asingle institution.AJＲ，2012，199:367-372．
2.Bubendorf L，Schpfer A，Wagner U，etal． Metastatic patterns of prostate cancer: an autopsystudy of 1，589 patients． HumPathol，2000，31: 578-583．
3.Tan W，Buskirk S．Histologically diagnosed lung metastasis from prostate cancer:diagnosis，clinical course and response to treatment．ASCO2005: American Society of Clinical Oncology. Alexandria VA:ASCO, 2005: 309．
4.陈新亮，荣风菊，田河，等．前列腺癌罕见脑转移 2 例报告．中国医药导刊，2010，12: 495．
5.叶华，吴敬波，朱永生．前列腺癌术后眶内转移 1 例报告．实用癌症杂志，2005，20: 542．
6.王玉婷，赵化荣．晚期前列腺癌上斜坡及蝶窦转移 1 例报告并文献复习．现代肿瘤医学，2011，19: 1536-1538．
7.田永彦，王金城，王金玲，等. 胸腔镜下肺大泡切除偶发前列腺癌肺转移一例. 中国胸心血管外科临床杂志，2016,23:1199-1200.
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