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标题: 咳嗽、咳痰半年余，加重伴气促4月余（2023年第一期，第四部分更新，最新） [打印本页]

作者: wjh 时间: 2023-1-4 22:27
标题: 咳嗽、咳痰半年余，加重伴气促4月余（2023年第一期，第四部分更新，最新）
本帖最后由 wjh 于 2023-1-28 07:18 编辑

病例编号：2023 01

本期坛主：南方医科大学南方医院呼吸与危重症医学科
徐桂铃医师赵文驱医师肖冠华副主任医师赵海金主任医师佟万成主任医师
病例提供：南方医科大学南方医院呼吸与危重症医学科
徐桂铃医师赵文驱医师肖冠华副主任医师赵海金主任医师佟万成主任医师

病例摘要（第一部分）

病例基本资料：

一般情况：患者李某，女性，41岁。入院日期：2022-10-26。

主诉：咳嗽、咳痰半年余，加重伴气促4月余。

现病史：患者自诉2022年3月起闻见刺鼻气味或受凉后易出现咳嗽、间咳黄色黏痰，白天较夜间频繁，伴咽干、咽痒，无发热、畏寒，无盗汗、乏力，无气促、心悸等不适，多次于当地医院就诊治疗（具体不详），症状反复。2022年6月患者自觉症状加重，咳嗽剧烈时出现气促不适，自觉呼吸困难，快步走路、上6至7层楼梯亦可诱发咳嗽、气促，休息后可缓解，于当地医院就诊，考虑“哮喘急性发作”，予布地奈德福莫特罗（信必可都保，1吸 320.9ug 2/日）间断治疗2月余，自诉治疗后气促症状可缓解。2022年9月下旬，因未规律使用信必可而致咳嗽、气促发作频繁，再次于当地医院住院治疗，自诉外院胸片、胸部CT、肺功能检查未见明显异常（未见报告），诊断“支气管哮喘”，予对症治疗后症状仍不缓解，遂于10-24于我院门诊就诊，查血常规：白细胞总数 9.45×109/L ，嗜酸性粒细胞总数 1.38×109/L(↑)，嗜碱性粒细胞总数 0.12×109/L (↑)，中性粒细胞总数 5.45×109/L，胸片未见明显异常。10-25我院门诊行电子支气管镜检查示：1.主支气管：各级支气管可见多发结节状隆起，性质待明确；2.镜下所见符合肺部感染表现。现求进一步治疗，门诊以“肺部感染”将患者收入我科治疗。自发病以来，病人精神状态一般，体力情况一般，食欲食量一般，睡眠情况较差，体重无明显变化，大便正常，小便正常。

既往史：1年前当地医院诊断过敏性鼻炎，具体诊疗不详。否认高血压、糖尿病、冠心病等病史，否认疾病以及外伤史，无痢疾、疟疾、病毒性肝炎及结核等传染病史。预防接种史不详。2012、2017年外院行剖腹产手术，无输血史，无药物、食物、花粉过敏史。

个人史：生于江西省赣州市，久居本地，从事社区文化宣传工作，未饲养鸡鸭鹅等动物。无疫区、疫情、疫水接触史，营养中等，正力型发育，无烟酒嗜好。

月经史：平时月经规则，初潮年龄15，30/3天，末次月经2022年09月28日。月经相关症状：月经量较少、无痛经史。

婚育史：适龄结婚，配偶身体健康，育有1儿1女。

家族史：父母健在，否认家族性遗传病史，否认家族性肿瘤病史。

入院查体：体温：36.2℃，脉搏：111次/分，呼吸：22次/分，血压：110/94mmHg。
呼吸规整，双侧对称，无三凹征；呼吸运动不受限，双侧语音震颤及呼吸动度对称；双肺叩诊呈清音；双肺呼吸音清晰，可闻及散在哮鸣音，呼气相延长，可闻及痰鸣音，无胸膜摩擦音。

辅助检查：

一、我院检验（2022-10-24）

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自然咳痰抗酸杆菌涂片（3次）未见明显异常。

二、我院检查

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2022-10-25电子支气管镜检查：1.主支气管：各级支气管可见多发结节状隆起，性质待明确；2.镜下所见符合肺部感染表现。

讨论：患者目前初步诊断是什么？需要进一步完善哪些检查？治疗方案？

作者: wjh 时间: 2023-1-10 20:06
标题: RE: 咳嗽、咳痰半年余，加重伴气促4月余（2023年第一期，第二部分更新，最新）
本帖最后由 wjh 于 2023-1-18 14:45 编辑

病例摘要（第二部分）

患者初步诊断：1.肺部感染；2.支气管哮喘；3.过敏性鼻炎。

入科后继续完善相关检验检查：10-26血常规：白细胞计数 8.57×109/L ，嗜酸性粒细胞总数2.35×109/L (↑)，嗜碱性粒细胞总数 0.08×109/L (↑)，嗜酸性粒细胞百分数 27.4% (↑)，血红蛋白测定134g/L ，血小板计数 300×109/L ；总-IgE 1765.00kUA/L (↑)。肝肾功能、电解质、CRP、SAA、降钙素原、心肌酶谱、Pro-BNP、高敏肌钙蛋白、随机血糖、尿常规、粪便常规等检验结果未见明显异常。10-27抽吸痰涂片镜检未见细菌、真菌。培养：正常菌群。10-28抗酸涂片镜检阴性。10-28呼出气一氧化氮呼气测定（FENO）147ppb (↑)。

2022-10-27 电子支气管镜检查（针吸活检.支气管刷）：1.主支气管、各级支气管可见多发结节状隆起，性质待明确。

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2022-10-28 肺通气功能检查：中度阻塞性通气功能障碍。2022-10-28 支气管舒张试验(通气功能测定2次) 患者通过储物罐吸入万托林400ug15分钟后FEV1增加4.8%，绝对值增加80ml。FVC增加7.3%，绝对值增加200ml。PEF增加15.2%，舒张试验阴性(-)。

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治疗方案：结合患者病史、症状、体征以及辅助检查，目前考虑为肺部感染、支气管哮喘，不除外变应性支气管肺曲霉菌病（ABPA）可能，暂予拉氧头孢（2g bid）抗感染，予布地奈德福莫特罗吸入及孟鲁司特改善气喘症状，辅以止咳、化痰、雾化平喘、护胃等对症治疗。

讨论：患者下一步需要进一步做何种检查以明确诊断？

作者: wjh 时间: 2023-1-18 14:40
标题: RE: 咳嗽、咳痰半年余，加重伴气促4月余（2023年第一期，第三部分更新，最新）
本帖最后由 wjh 于 2023-1-18 14:45 编辑

病例摘要（第三部分）

进一步完善相关检验检查：诱导痰：嗜酸粒细胞比例 EOS% 85.00% (↑)；体液免疫、自身免疫性疾病抗体、ANCA相关抗体、真菌D－葡聚糖检测未见明显异常。10-28血曲霉菌抗原检测弱阳性，曲霉菌抗体、核酸检测阴性。10-29痰培养：正常菌群。11-02血常规：白细胞计数 WBC13.50×109/L (↑)，嗜酸性粒细胞总数 EOS 4.01×109/L (↑)，嗜酸性粒细胞百分数 EOS% 29.7% (↑)，血红蛋白测定 HGB 127g/L ，血小板计数 PLT 271×109/L；淋巴细胞亚群计数：B淋巴细胞CD3-CD19+ 16.10% (↑),B细胞绝对计数 CD3-CD19+# 402.18个/uL (↑)；肝肾功能、电解质、CRP、抽吸痰细菌、真菌、抗酸杆菌镜检未见明显异常。11-02肺泡灌洗液曲霉菌抗原阳性，核酸阴性；复查血曲霉菌抗体阴性。11-02肺泡灌洗液NGS：未查见阳性病原体。11-03抽吸痰培养：无真菌、细菌生长。

2022-10-29 CT胸部平扫 1.右肺上叶前段实性小结节，考虑为炎性结节，Lung-RADS2类，建议年度随访；2.左肺上叶下舌段炎症，建议治疗后复查；双肺支气管壁增厚，考虑为支气管炎症，建议治疗后复查；右肺下叶后基底段钙化灶；3.右侧第6侧肋骨骨折伴骨痂形成；胸椎骨质增生。

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2022-10-31 局部切除、活检病理送检（气管）组织被覆假复层纤毛柱状上皮，局部见鳞状上皮化生，部分呈乳头状增生，间质伴淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润。诊断：（气管活检）支气管粘膜慢性炎伴鳞化。

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2022-11-01 电子支气管镜检查（针吸活检.支气管刷）：1.主支气管、各级支气管可见多发结节状隆起；2.镜下所见符合支气管粘膜炎症表现。

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患者血曲霉菌抗原检测弱阳性、肺泡灌洗液曲霉菌抗原阳性、血嗜酸性粒细胞和总-IgE明显升高，综合既往病史及相关检验检查，考虑ABPA诊断可能性大，合并肺嗜酸性粒细胞增多症、肺结节(右肺上叶前段实性小结节，Lung-RADS2类)。10-29开始予伏立康唑（200mgq12h）治疗，并监测血药浓度，患者自觉效果一般，11-02予甲泼尼龙（40mg qd 3d）改善气道炎症，11-03停用信必可，予倍泽瑞（2揿bid）改善症状，痰培养未查见阳性病原体，停用拉氧头孢；11-05激素减量至32mg。11-07复查血常规： WBC 14.73×109/L (↑), EOS 0.04×109/L , NEU11.21×109/L (↑),NEU% 76.1% (↑),EOS% 0.3% (↓),HGB 117g/L ,PLT 253×109/L；过敏原定量组合：户尘螨(d1) House dust mite_d1 0.63kUA/L (↑),粉尘螨(d2) House dust mite_d20.61kUA/L (↑),德国小蠊(i6) Cockroach,German_i6 0.39kUA/L (↑)；总-IgE T-IgE1393.00kUA/L (↑)。患者咳嗽、咳痰、气促症状较前明显好转，查体听诊双肺哮鸣音较前减轻，予办理出院带药，出院后继续服用伏立康唑、激素（目前30mg qd）治疗，激素每周减量10mg，3周后停药。但激素减量后，患者症状仍偶有反复，控制不佳。
2022-11-10患者第三次气管活检病理回报：（气管活检）慢性炎伴小灶性坏死，其内查见抗酸杆菌，考虑结核。因此，患者考虑ABPA合并支气管结核诊断明确。随访患者已返回江西，建议当地结核专治病院启动抗结核治疗，并嘱咐注意伏立康唑与抗结核药物之间的相互作用。经治疗后目前患者咳嗽、咳痰减少，气促不明显，病情控制稳定，已停用激素，规律用药中。

治疗前后血象和总IgE对比图：

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作者: wjh 时间: 2023-1-28 07:15
标题: RE: 咳嗽、咳痰半年余，加重伴气促4月余（2023年第一期，第四部分更新，最新）
本帖最后由 wjh 于 2023-1-28 07:17 编辑

病例摘要（第四部分）

总结和点评：

该患者为中年女性，既往有过敏性鼻炎病史，以咳嗽、咳痰与喘息为主要临床表现，双肺可闻及哮鸣音，呼气相延长，病程前期于积极抗哮喘治疗有效，病情好转后未规律用药，导致近期症状加重，符合哮喘特征，但患者间诉咳黄痰，以及双肺可闻及痰鸣音，此次外院经积极抗感染以及治疗哮喘后未见缓解，且外周血嗜酸粒细胞异常增高，这提示可能合并其他嗜酸粒细胞增多相关性肺疾病（EPD）。入院后进一步完善相关检查，结果示血曲霉菌抗原检测弱阳性、肺泡灌洗液曲霉菌抗原阳性，血和痰嗜酸性粒细胞显著增高、总-IgE>1000kUA/L，FENO升高，胸部CT示双肺炎症以及支气管镜病理活检示支气管结核，综上考虑患者ABPA合并肺结核诊断明确。遂予伏立康唑加以甲泼尼龙改善气道炎症、吸入剂等治疗，患者症状及实验室指标较前明显好转。后加用抗结核治疗，激素逐渐减量并停用，病情控制稳定。

EPD是指以气道和（或）肺（实质、间质、肺泡）和（或）胸膜腔嗜酸粒细胞增多为特征的一组异质性临床疾病，伴或不伴外周血EOS增多，常见与感染相关的包括寄生虫、病毒、细菌、结核、真菌感染等；变态反应性疾病多见哮喘、ABPA等；风湿性疾病包括EGPA等；肿瘤性疾病多见于血液肿瘤1。

ABPA是EPD较为常见的一种疾病，由真菌烟曲霉对气道定植的过敏反应引起，主要影响哮喘和囊性纤维化（CF）患者，典型的临床表现包括哮喘控制不佳、复发性肺浸润和支气管扩张2-4，其他临床特征包括发热、咯血、不适和疲劳。偶尔患者没有症状，是通过对哮喘患者的定期筛查，诊断为ABPA4。哮喘中ABPA的患病率从3%到13%不等5。国际和国内均有比较明确的诊断标准6-8。本例患者表现为哮喘控制不佳，血曲霉菌抗原检测弱阳性、肺泡灌洗液曲霉菌抗原阳性，总-IgE>1000kUA/L，外周血嗜酸性粒细胞>0.5×109个/L，ABPA诊断的基本明确，治疗有效。但本病例血清烟曲霉sIgE水平并未升高，胸CT未见明确的肺部浸润和支气管扩张症，亦值得临床重视和鉴别诊断。

本病例另一个显著特点支气管镜下多发结节性改变，临床表现并不典型，这与ABPA、肺结核典型特点并不一致。肺结核患者中发生ABPA的情况鲜有报道，其中在既往有肺结核病史的患者中发生的ABPA病例，也有被误诊为肺结核的ABPA病例9, 10。本例患者既往无结核病史，住院期间多次自然咳痰抗酸涂片镜检、抽吸痰抗酸涂片镜检均未查出结核分枝杆菌，肺泡灌洗液mNGS及Xpert检查均为阴性，最后经第三次支气管镜下病理检查才确诊合并肺结核，提示针对不典型表现更需仔细应对。另外本病例为年轻女性，无基础疾病，无特殊职业环境暴露史，ABPA合并肺结核如何发生，仍然值得深究。

ABPA合并肺结核在治疗上需要注意的是，抗结核药物中的利福霉素类如利福平，是禁与伏立康唑联用。同时在联合用药时需密切关注肝肾功能的影响。

总之，对于哮喘经积极治疗后控制不佳，外周血嗜酸性粒细胞及总-IgE异常增高，伴或不伴影像学异常，应高度怀疑EPD，并进行鉴别诊断，以免漏诊和误诊。

参考文献

1.广州医科大学附属第一医院国家呼吸医学中心, 国家呼吸系统疾病临床医学研究中心, and 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 嗜酸粒细胞增多相关性肺疾病诊疗中国专家共识. 中华医学杂志 2022; 102:21-35.

2.Agarwal R, Sehgal IS, Dhooria S, et al.Developments in the diagnosis and treatment of allergic bronchopulmonaryaspergillosis. Expert review of respiratory medicine 2016; 10:1317-1334.

3.Zhang C, Jiang Z, and Shao C. Clinicalcharacteristics of allergic bronchopulmonary aspergillosis. The clinicalrespiratory journal 2020; 14:440-446.

4.Agarwal R, Muthu V, Sehgal IS, et al.Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis. Clinics in chest medicine 2022;43:99-125.

5.Agarwal R, Aggarwal AN, Gupta D, et al.Aspergillus hypersensitivity and allergic bronchopulmonary aspergillosis inpatients with bronchial asthma: systematic review and meta-analysis. Theinternational journal of tuberculosis and lung disease : the official journalof the International Union against Tuberculosis and Lung Disease 2009;13:936-944.

6.Saxena P, Choudhary H, Muthu V, et al. WhichAre the Optimal Criteria for the Diagnosis of Allergic BronchopulmonaryAspergillosis? A Latent Class Analysis. The journal of allergy and clinicalimmunology In practice 2021; 9:328-335.e321.

7.Agarwal R, Chakrabarti A, Shah A, et al.Allergic bronchopulmonary aspergillosis: review of literature and proposal ofnew diagnostic and classification criteria. Clinical and experimental allergy :journal of the British Society for Allergy and Clinical Immunology 2013;43:850-873.

8.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 变应性支气管肺曲霉病诊治专家共识(2022年修订版). 中华结核和呼吸杂志 2022; 45:1169-1179.

9.Purohit S, and Joshee V. A rare case ofcoexistence of allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA) and activepulmonary tuberculosis- Role of CBNAAT in ABPA evaluation. The Indian journalof tuberculosis 2019; 66:418-419.

10.Min KH, Park SJ, Kim SR, et al. Coexistenceof allergic bronchopulmonary aspergillosis and active pulmonary tuberculosis.American journal of respiratory and critical care medicine 2011; 183:137-139.

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