☆ 心梗四项:BNP 162.3(
作者: wjh 时间: 2019-6-20 14:52
标题: RE: 咯血(2019年第三期,第三部分更新,最新)
本帖最后由 wjh 于 2019-6-20 14:56 编辑
病历摘要(第三部分)
☆ 支气管镜检查:会咽、声门正常,隆突锐利,活动如常。左支气管、左下叶支气管间嵴增宽,粘膜肥厚肿胀,左下叶背段支气管管腔狭窄,左上叶前段、右上叶前段、右肺中叶外侧段可见少量血性分泌物,余气管、支气管管腔通畅,粘膜正常,未及新生物。灌洗:右肺上叶前段及中叶内侧段;黏膜活检及TBLB:左下叶背段。
☆ BALF分类计数(淡红色浑浊):巨噬细胞 11.5%,中性粒细胞 78%,淋巴细胞7.5%,嗜酸性细胞3%。
☆ BAL病原学:细菌涂片、真菌涂片、抗酸染色涂片、细菌培养、真菌培养、结核分枝杆菌鉴定及耐药点监测、分枝杆菌液体培养及鉴定、肺炎支原体核酸、肺炎衣原体核酸、EB病毒核酸、呼吸道合胞病毒核酸、CMV核酸、GM试验均(-)
☆ 左下叶背段黏膜活检及TBLB:支气管粘膜慢性炎,黏膜下可见大量淋巴细胞及个别嗜酸性粒细胞聚集,仅见少许肺组织,部分肺泡上皮增生;特殊染色未见病原体;未见明确血管炎;请结合临床分析。免疫组化结果:LCA(淋巴细胞+),CK(AE1/AE3)(上皮+),Ki67(MIB-1)(约3%+);特殊染色结果:抗酸染色(-),银染(-),PAS(-)。
☆ CT引导下右下肺穿刺病理:送检肺穿刺组织,肺泡结构完好,肺泡间隔增宽,可见较多淋巴细胞、浆细胞及少量中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润,伴碳沫沉积,肺泡腔内吞噬细胞聚集,部分吞噬细胞胞浆内见可见色素颗粒,并可见散在纤维母细胞灶凸向肺泡腔生长,呈机化性肺炎样改变;支气管黏膜慢性炎,黏膜下碳沫沉积。未见明确肿瘤、肉芽肿及血管炎性改变。请结合临床分析。
☆ 穿刺组织病原学检查:细菌涂片、真菌涂片、抗酸染色涂片、结核分枝杆菌鉴定及耐药点监测、分枝杆菌液体培养(-)。
☆ 2018-12-10行胸腔镜右侧胸腔粘连松解+右肺上叶楔形切除+右肺中叶楔形切除+右肺下叶楔形切除术,术中胸腔镜探查发现:胸腔粘连明显,松解粘连,探查发现右肺表面多发局部暗红色,变韧,楔形切除右肺下叶背段的局部病变送术中冰冻病理示炎性病变可能,选取上叶和中叶的病变楔形切除送术后病理。
☆ 活检组织病原学检查示:细菌培养、真菌培养、结核分枝杆菌鉴定及耐药点监测均为阴性。
☆ 协和病理科会诊:(右肺中叶)弥漫性出血及含铁血黄素细胞沉积,伴部分肺泡间隔增宽,其内淋巴细胞、浆细胞及散在嗜酸性粒细胞浸润,部分肺泡腔机化,可见小血管及毛细血管(管壁炎细胞浸润),局灶见较多嗜酸性粒细胞,未见肉芽肿,考虑系统性血管炎,不除外MPA或EGPA。
☆ 最终诊断:ANCA相关小血管炎(显微镜下多血管炎可能)
作者: wjh 时间: 2019-6-28 11:13
标题: RE: 咯血(2019年第三期,第四部分更新,最新)
病历摘要(第四部分)
咯血是呼吸系统疾病常见临床表现,病因很多,包括支气管肺疾病、心血管疾病、血液病、风湿性疾病等均可引起咯血。对于咯血患者,病因确定需要进行多系统鉴别。
经过初期筛查,本患者基本排除血液病、心脏疾病导致咯血可能。有提示意义的胸部CT可见多发团片及结节影,部分可见“晕征”。所谓晕征,指影像学上密度较低的环形磨玻璃影环绕在结节或肿块周围。低密度磨玻璃影病理上往往提示:肺出血、肿瘤浸润或炎症。引起晕征的疾病分类大致分为:感染性疾病、肿瘤、炎症性疾病(非肿瘤非感染),需要围绕上述病因完善相关检查。侵袭性肺曲菌病是临床出现晕征最常会考虑的疾病,但患者免疫状态正常,无明显感染中毒症状,血液、BALF、肺组织活检感染相关化验均阴性,故排除。反复病理活检无肿瘤证据,肿瘤性疾病依据不足。P-ANCA伴MPO多次检查均阳性,高度提示血管炎可能,最终经胸腔镜肺活检考虑系统性血管炎。但因部分病灶可见嗜酸性粒细胞浸润,病理不能完全确定显微镜下多血管炎(MPA)还是嗜酸性肉芽肿性多血管炎(EGPA)。结合患者反复多次MPO阳性,血嗜酸性粒细胞正常,无哮喘样症状,多数小血管及毛细血管管壁以淋巴细胞、中性粒细胞浸润为主,故临床诊断ANCA相关性小血管炎,MPA可能性大。因MPA更易发生肾脏受累,而本患者无肾脏受累仅肺部受累,需密切关注肾脏病变,警惕疾病进展。
该患者支气管镜肺活检、CT引导下肺穿刺活检均未能获取血管炎证据,仅提示机化性肺炎改变。由于多次血MPO阳性,血管炎仍是重点怀疑病因。当机化性肺炎不能解释患者临床表现时,坚持寻找证据是对临床医生经验及信心的极大考验,最终通过胸腔镜肺活检得以“拨云见日”。故临床诊断时,不能满足于部分阶段性病因诊断,当该病因不能解释疾病全貌,需要借助有创检查手段继续寻求真相。
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